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高钙血症的一些常识性问题指南

标签:高钙血症 治疗指南 | 作者:雷旭东 | 发表时间:2014-08-19 22:55:19

什么是高钙血症呢?高钙血症发病的原因是什么呢?在临床上都有哪些症状表现呢?如何治疗高钙血症这种疾病呢?下面就针对这些问题进行讨论。

一、概述

高钙血症(hypercalcemia)是内分泌临床较常见的急症之一,轻者无症状,仅常规筛查中发现血钙水平升高,重者可危及生命。高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)和恶性肿瘤,占总致病因素的90%以上。按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中度和重度3类:

轻度高钙血症为血总钙值2.75~14 mg/dl),同时可导致一系列严重的临床征象。

当血钙水平>13.75 mmol/L(≥15 mg/dl)时称为高钙危象(也有认为高于14 mg/dl或16 mg/dl者),系内科急症,需紧急抢救。

二、病因

导致高钙血症的原因很多,可归纳如下:

原发性甲旁亢

散发性甲旁亢:腺瘤,增生,腺癌

家族性:多发性内分泌腺瘤(MEN)I型和MENⅡa型

恶性肿瘤

局部溶骨性高钙血症(LOH)

恶性肿瘤体液性高钙血症(HHM)

异位甲状旁腺激素分泌

内分泌疾病

甲状腺功能亢进症

嗜铬细胞瘤

肾上腺皮质功能减退症

肢端肥大症

血管活性肠肽瘤(VIP瘤)

肉芽肿疾病

结节病

组织胞浆菌病

球孢子菌病

结核

Wegener肉芽肿

放线菌病

念珠菌病

嗜酸细胞肉芽肿

硅植入,石蜡注射

药物诱导

维生素D中毒

维生素A中毒

噻嗪类利尿药

碳酸锂

雌激素和抗雌激素制剂

雄激素和三苯氧胺(乳腺癌治疗药)

茶碱

生长激素

铝中毒(慢性肾功能衰竭时)

其他

制动(尤其在生长期儿童或Paget病患者)

急性和慢性肾功能衰竭

家族性低尿钙高钙血症

乳碱综合征

全胃肠外营养

婴儿特发性高钙血症

慢性活动性肝病

三、临床表现

高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。血钙水平在2.75~3 mmol/L时,大多数患者可无症状或症状较轻;当血钙中等程度升高时,多数患者有相应症状,某些老年患者甚至出现高钙危象时的临床表现,而有些慢性中度高血钙患者可无明显不适,个体差异较大;患者血钙大于3.5~4 mmol/L时,几乎都出现高钙危象。

不同疾病所致的高钙血症除原发病的临床表现外,高钙血症的临床征象主要有:

①消化系统:食欲不振,恶心、呕吐为最常见,伴有体重减轻,便秘、腹胀、腹痛。

②泌尿系统:多尿、烦渴、多饮。长期高钙血症可导致。肾钙盐沉着而发生肾结石,肾钙化,钙化性肾功能不全,进而发展为肾功能不全,尿毒症。脱水常见,由于摄入不足、严重呕吐和多尿等因素所致。

③神经系统:情绪低沉,记忆力减退,注意力不能集中,失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、肌肉低张力、低反射、深腱反射消失、僵呆,甚至昏迷。

④心血管系统:心动过速或心动过缓,心律紊乱,传导阻滞,心跳骤停,心电图示QT间期缩短,T波增宽,血压增高,易发生洋地黄中毒。

⑤钙沉着于组织器官:眼球结膜充血、角膜浑浊。钙也可沉着于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组织等。当血钙高于或等于3.75 mmol/L时,多数患者病情迅速恶化,十分凶险,如不及时抢救,常死于肾功能衰竭或循环衰竭。

四、鉴别诊断

首先确定高钙血症是否确实存在。需多次重复血钙测定以除外实验室误差及止血带绑扎时间过长等人为因素造成的高钙血症;还需注意患者有否脱水及血浆蛋白浓度升高。高钙血症一经确立,应鉴别原因:临床表现重症、急性的,很可能是恶性肿瘤。如果PTH测定值高,则支持为原发性甲旁亢;如果PTH测定值低,则需根据病史、体征、各种实验室化验及影像学检查仔细筛查原发恶性肿瘤病灶。此外,以下检查也利于甲旁亢和恶性肿瘤的鉴别:低磷血症:甲旁亢常见,恶性肿瘤时少见;血碱性磷酸酶值升高:甲旁亢伴骨病变时常见,且可明显升高,肿瘤时少见,除非有骨转移病变;甲旁亢时可出现高氯性酸中毒,氯/磷比值>33,而恶性肿瘤可致低氯酸性代谢性碱中毒。其他病因所致的高钙血症一般血钙水平升高不十分明显,药物引起者有明确的用药史。

五、治疗

治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因,甲旁亢需手术治疗,甲旁亢并高钙危象时,一方面进行纠正脱水和降钙素的抢救;另一方面对病变甲状旁腺抓紧定性和定位检查,一旦诊断明确,即急诊手术,挽救生命。肿瘤者酌情施予手术、化疗和放疗,控制原发病、立即停止使用导致高钙血症的药物,制动患者尽可能增加负重锻炼等。对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度高血钙,无临床症状的患者应及时查明原因,一般不积极采取控制血钙的措施;对有症状、体征的中度高血钙患者,需立即进行治疗,然而对于无症状的中度高血钙,需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗,如果是可治愈的甲旁亢,则控制高血钙应比对预后很差的恶性肿瘤更为积极。在血钙>3.5 mmol/L时,无论临床症状轻与重,均需立即采取有效措施纠正高钙血症。主要措施如下:

(一)扩容、促进尿钙排泄

1.生理盐水:高钙危象时易引起脱水,需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。开始24~48 h每日持续静点3000~4000 ml,可使血钙降低0.25~0.75 mmol/L。生理盐水的补充一是纠正脱水,二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收,使尿钙排泄增多。但老年患者及心、肾功能不全的患者使用时要特别慎重。心功能不全的患者可同时从胃肠道补充盐水。

2.利尿:细胞外液容量补足后可使用速尿。速尿可作用于肾小管髓袢升支粗段,抑制钠和钙的重吸收,促进尿钙排泄,同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为20~40 mg静脉注射;当给予大剂量速尿加强治疗(80~120 mg每2~3小时)时,需注意水和电解质补充,最好能监测中心静脉压、血及尿电解质,以防发生水、电解质紊乱。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄,加重高血钙,因此绝对禁忌。

(二)抑制骨吸收药物的应用

1.双膦酸盐:静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确,必须尽早开始使用,因为双膦酸盐起效需2~4 d,达到最大效果需4~7 d,约60%~70%患者血钙能降至正常水平,效果可持续1~4周。

帕米膦酸钠:推荐剂量为30~60 mg溶于500 ml液体中,4 h一次性静脉点滴。副作用为静点当日有肌肉酸痛,部分患者次日出现暂时性发热,偶有暂时性白细胞降低、轻度无症状低钙及低磷血症。效果呈剂量依赖性,重危患者可予90 mg。肾功能损害者忌用。

2.降钙素:抑制破骨细胞骨吸收,同时能减少肾小管钙的重吸收,增加尿钙排泄。起效快,但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素2~6 h内血钙可平均下降0.5 mmol/L,但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。

常用剂量为:鲑鱼降钙素2~8 U/kg,

鳗鱼降钙素0.4~1.6 U/kg,均为皮下或肌肉注射,每6~12小时重复注射,停药后24 h内血钙水平回升。重复注射时应酌情增加剂量,如应用同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果,有逸脱现象。降钙素的使用非常安全,少数患者仅有暂时性的轻度恶心、腹痛、肌痛及面色潮红。将降钙素与二磷酸盐联合使用,能够迅速和大幅度地降低血钙水平,且效果持久。

(三)糖皮质激素:通过多种途径达到降血钙水平的目的,如抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等,适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症,也用于治疗维生素D或A中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高。通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效。常用剂量为氢化可的松200~300 mg每日静点,一般3~5 d。

(四)其他

1.透析:使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透,治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象,可迅速降低血钙水平

2.活动:卧床的患者应尽早活动,以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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