结肠癌的治疗一直是个难题，今天我们就来讲解一下结肠癌的治疗规范。

1 范围

本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构(二级)及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。

2 术语和定义

直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。

3缩略语

下列缩略语适用于本指南

3.1 TME：(total mesorectal excision)全直肠系膜切除术

3.2 CEA：(cancinoembryonic antigen)癌胚抗原

4. 规范化诊治流程

拟诊大肠癌病例

大肠癌门诊

科门诊

纤维结肠镜检查

组织病理学检测

气钡双重对比造影

X线摄片检查

肿瘤标志物检测

确定诊断

排除诊断

继续随访

术前评估

可根治性切除

以手术为主的综合治疗

不可根治性切除

化、放疗

再次评估可切除

随访

5 结肠癌治疗流程

T1-2N0M0

手术切除

高危pT3N0M0或

pT1-3N1-2M0

化疗

随

诊

T3-4N0M0或

任何TN1-2M0

pT1-3N0M0

手术

高危pT3N0M0或

pT1-3N1-2M0

化疗

T4N0-2M0切除困难或不能切除

化疗

如果手术可以切除，则行手术

化疗

可手术切除转移性病变(M1)

手术

化疗

不可手术切除转移性病变(M1)

化疗

再手术评估

±手术

6 直肠癌治疗流程

T1-2N0M0

经腹手术或经肛手术

(T2不适合经肛手术)

pT3N0M0或

pT1-3N1-2M0

同步放化疗

化疗

随

诊

T3N0M0或

任何TN1-2M0

术前同步放化疗

手术

pT1-2N0M0

手术

pT3N0M0或

pT1-3N1-2M0

同步放化疗

化疗

T4N0-2M0切除困难或不能切除

术前同步放化疗

如果手术可以切除，则行手术

化疗

可手术切除转移性病变(M1)

手术

化疗

不可手术切除转移性病变(M1)

化疗

±放疗

±手术

化疗

7 诊断依据

7.1 高危人群

①有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群;②大肠癌高发区的中老年人;③大肠腺瘤患者;④有大肠癌病史者;⑤大肠癌患者的家庭成员;⑥家族性大肠腺瘤病;⑦溃疡性结肠炎;⑧Crohn病;⑨有盆腔放射治疗史者。

7.2 临床表现及体征

临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。

7.2.1右侧结肠癌：临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60%～70%病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。

7.2.2左侧结肠癌：早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10%的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。

7.2.3直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。

7.2.4 直肠指诊：凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。

7.3 辅助检查

7.3.1纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。

7.3.2 X线检查：气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。

7.3.3 B型超声波检查：结肠癌时腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。

7.3.4 CT扫描检查：腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性以及指导选择合理的治疗方案提供较可靠依据。

7.3.5 胸部X线检查：应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。

7.3.6 实验室检查：(a)大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。(b)血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。

8 结直肠癌的分类和分期

8.1 结直肠肿瘤的组织学分类

WHO 结肠和直肠肿瘤组织学分类(2000)

上皮性肿瘤

腺瘤 8140/0

管状 8211/0

绒毛状 8261/0

管绒毛状 8263/0

锯齿状 8213/0

上皮内肿瘤（不典型性）

和慢性炎性疾病相关的

低级别腺上皮内肿瘤

高级别腺上皮内肿瘤

癌

腺癌 8140/3

黏液腺癌 8480/3

印戒细胞癌 8490/3

小细胞癌 8041/3

鳞状细胞癌 8070/3

腺鳞癌 8560/3

髓样癌 8510/3

未分化癌 8020/3

类癌 （高分化内分泌肿瘤） 8240/3

EC细胞，5-羟色胺生成性肿瘤 8241/3

L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤

其他

混合性类癌-腺癌 8244/3

其他

非上皮性肿瘤

脂肪瘤 8850/3

平滑肌瘤 8890/3

胃肠间质瘤 8936/1

平滑肌肉瘤 8890/3

血管肉瘤 9120/3

Kaposi肉瘤 9140/3

恶性黑色素瘤 8720/3

其它

恶性淋巴瘤

边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3

套细胞淋巴瘤 9673/3

弥漫大B细胞淋巴瘤 9680/3

Burkitt淋巴瘤 9687/3

Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤 9687/3

其它

继发性肿瘤

息肉

增生性（化生性）

Peutz-Jeghers

Juvenile

8.2 结直肠癌的分期

8.2.1 Dukes分期

1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。

直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。D.任何T.N.M1

8.2.2 TNM分期

AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。

TNM分期（AJCC, 2002）

T- 原发肿瘤

Tis

肿瘤位于上皮内或侵犯粘膜固有层

T11

肿瘤侵犯粘膜下层

T22

肿瘤侵犯肌层

T33

肿瘤侵透肌层达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠周围组织

T44

穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官

N – 区域淋巴结

N0

无淋巴结转移

N1

1-3个淋巴结

N2

≥4个淋巴结转移

M- 远处转移

M0

无远处转移

M1

有远处转移

TNM分期及Dukes分期

分期

TNM

Dukes 分期

0期

Tis N0 M0

I期

T1 N0 M0

A

T2 N0 M0

A

IIA期

T3 N0 M0

B

IIB期

T4 N0 M0

B

IIIA期

T1-T2 N1 M0

C

IIIB期

T3-T4 N1M0

C

IIIC期

T任何 N2 M0

C

IV期

T任何 N任何 M1

D

前缀p：为术后病理分期

诊断和鉴别诊断

诊断：凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：（a）Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；（b）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；（c）大便隐血实验阳性者；（d）以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。

鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。

对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应进行有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。

在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。

10 手术治疗

治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。