腹腔镜造口重建造口旁疝补片修补术的临床分析

刘斌，刘栋(陕西省人民医院 普外二科，西安 710068)

【摘要】 目的 探讨腹腔镜造口重建造口旁疝补片修补术的手术方式和临床效果。方法 回顾性分析2010年2月至2014年2月本院7例行腹腔镜造口重建造口旁疝补片修补术患者的临床资料，分析该术式的安全性及术后并发症发生情况。结果 7例患者均顺利完成手术，手术时间为80～180分钟，平均130分钟;术后所有患者均未发生血清肿及感染;3例患者出现腹胀，2～3天排气后缓解;2例患者出现下腹疼痛，给予止痛药物4天后缓解;术后平均住院时间为5天，门诊随访4年～8月，均未出现疝复发 。结论 腹腔镜造口重建造口旁疝补片修补术安全可行。

【关键词】 腹腔镜;造口旁疝;补片修补术

造口旁疝是肠造瘘术常见的并发症，其中又以结肠造口旁疝的发病率最高，大部分患者可行保守治疗，如患者出现巨大疝囊导致排便困难，腹痛逐渐加重，甚至出现嵌顿和肠梗阻，影响患者的生活质量甚至危及生命，应积采取积极治疗。

近年来，随着腹腔镜技术的成熟以及补片修补材料的广泛应用，腹腔镜造口旁疝修补术在临床中得以开展。本研究回顾性分析2010年2月至2014年2月本院7例行腹腔镜造口重建造口旁疝补片修补术患者的临床资料，分析该术式的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取7例入院诊断为造口旁疝患者为研究对象，入选标准 ：反复发作的腹痛或疝嵌顿史，影响排便;疝囊较大影响造口袋的密封或疝囊较大影响外观;心肺功能可耐受麻醉和手术，手术修补时机为肿瘤根治术后1年以上，肿瘤无复发或转移。入选患者中，男性4例，女性3例;平均年龄为62岁，病程3～10年，平均7.5年;造瘘口旁均可见可复性包块，站立位时包块向腹壁突出，6例患者平卧时可自行或手辅助还纳，1例不能还纳;7例患者均伴不同程度的腹痛症状，2例患者出现不全性肠梗阻症状;合并2型糖尿病1例，高血压3例;术前各项辅助检查均未见肿瘤转移和复发。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规术前准备。肠道准备：术前1天口服甲硝唑0.4 g，3次/天;庆大霉素2万单位，2次/天;术前行胸部和全腹CT检查：疝囊最大直径为10～20 cm，平均15 cm，疝环直径为5～9 cm，平均7 cm，肿瘤均无复发和转移;B超检查明确疝内容物;术前常规下胃管，留置导尿。

1.2.2 手术步骤 患者全身麻醉后取仰卧位。首先消毒造口周围皮肤及造口，然后以透明贴封闭造口，最后腹部术区常规消毒。戳卡位置：于造口对侧腋前线肋缘下5 cm处刺孔，置入10 mm Torcar，建立气腹，压力为12 mmHg(1mmHg=0.133 kP)，置入腔镜，顺序探查腹腔情况及疝囊大小。在右侧腋前线平脐处置入5 mm Torcar，反麦氏点置入一12 mm Torcar。术中经验：①由于腹腔镜有放大作用，一般能够清晰分辨肠管与周围组织，由于超声刀和Ligasure对肠管及其系膜有热损伤作用，所以应采用锐性分离疝内容物及粘连，切勿损伤肠管及其系膜血管而造成术后肠缺血坏死，如难以鉴别肠管，助手可以手指或钝头器械置入造口肠管内辨认组织，并可探查有无隐匿缺损，尽可能多的游离造口肠管至皮下;②于造口肠管黏膜与皮肤交界处环形切开进入腹腔，消毒造口肠管后以无菌手套套入，丝线结扎封闭，再次消毒造口周围皮肤，严格遵循无菌操作原则 ;③软尺分别测量和标记疝环横轴及纵轴长度以及造口肠管周径，原则上补片应覆盖疝环周围3～5 cm，经开放切口将造口旁疝专用防粘连补片套入造口肠管，展平后置入腹腔，注意将补片防粘连面朝向腹腔;④以不可吸收单股编织的Prolene缝线全层间断关闭疝环 ，使其仅可以通过造口肠管，并以可吸收缝线将造口肠管与腹壁疝环缝合固定约8针，油纱布外敷并待重建造口;⑤建立气腹压力为12 mmHg，腔镜下铺平补片，钩针悬吊补片四角与腹壁固定，并将补片套袖部分与造口肠管套好，展平，于补片边缘和造口肠管周围间隔1.0～1.5 cm处以螺旋钉固定补片与腹壁;⑥切除过长的造口肠管，并以不可吸收缝线间断缝合关闭疝囊以消灭死腔，并于皮下与疝环之间疝囊放置8F腹壁引流管接负压，于原造口处重建造口，套上造口袋。所有患者均放置腹腔引流管，疝囊之间放置腹壁引流管。最后，检查无穿刺孔出血，关闭气腹，缝合伤口。

2 结果

7例造口旁疝患者均采用腹腔镜造口重建造口旁疝补片修补术修补成功，手术时间为70～180分钟，平均116分钟，术后所有患者均未发生血清肿及感染;术后出现腹胀3例，2～3天排气后缓解;下腹疼痛2例，给予止痛药物后4天缓解;腹壁放置8F负压引流管，无明显液体引出后2～3天后拔除，术后平均住院时间为5天，门诊随访4年～8月，均未发生疝复发。

3 讨论

造口旁疝是腹腔内组织或器官由造口周围组织薄弱或缺损处突出而形成的疝 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ，是结肠造口术常见并发症，多发手术多年后，多因高龄、腹壁松弛、营养不良、慢性支气管炎、长期应用激素、结肠造瘘口长期慢性狭窄、排便困难等引起腹内压增高，易在造瘘口旁腹壁薄弱处形成疝。小而症状不明显的疝可保守治疗，大的造口旁疝影响患者造口功能或正常生活均应考虑手术治疗，由于造口缺损区域的直接缝合修补或造口移位加区域缝合修补复发率较高，因此采用人工修补材料的无张力修补术被认为是较理想的治疗方法，而术后补片感染是最让外科医师棘手的问题，因此对造口旁疝的手术时机选择尤为重要，只有当患者反复出现腹痛、疝囊较大影响排便以及出现嵌顿的可能才考虑手术治疗。

完全开放补片修补法手术创伤大，术后感染和复发率高 ：①由于疝环较大，全腹腔镜下完全缩小或关闭造口旁疝的疝环较困难，术后肠管蠕动，可能造成肠管重新形成疝囊，导致疝复发;②造口旁疝内容物往往较多，肠管和系膜有时较难鉴别，全腹腔镜下完全游离疝囊较困难，术中分离疝囊时，可能损伤肠管或较多系膜血管，而损伤肠管后，可能因肠瘘致补片感染，最终放弃使用补片修补。上述三种术式优点为：操作相对简单，创伤小，早期效果较满意。但由于造口旁疝疝环往往较大，张力大，腹腔镜下完全关闭较困难;补片与造口肠管存在夹角，固定不彻底，如果术后补片发生皱缩，造口肠管尤其是游离后的系膜肠管由于结肠蠕动有可能再次进入原疝囊内，导致修补后疝复发。Keyhole法由于术后结肠蠕动，补片与肠管存在夹角，术后很难保持术中补片固定时的状态，发生皱缩，形成新的补片孔隙，由术前“肌性疝环”转变为术后“补片”形成的疝环，使部分患者术后外观不仅不能改善，而且常出现腹痛、腹胀等症状，甚至因肠管嵌顿入“补片疝环”需急诊手术 ，本研究中笔者在补片边缘和造口肠管边缘均同腹壁固定一圈，两固定点之间间隔为1～1.5 cm，以避免术后因固定点间隔太远使肠道组织进入腹壁与补片之间形成梗阻;③术中严格消毒和无菌操作是预防术后补片感染的关键措施，术中笔者采用分步消毒法和区域隔离法，及时封闭及消毒开放的造口和造口区域，严格执行无菌操作，术中仔细操作避免肠管损伤，关闭疝囊等，上述措施均可最大限度地减少细菌感染的发生。围术期应给予抗生素预防感染。本研究中患者均未发生术后补片感染;④必须选用不可吸收缝线缝合关闭疝环至其仅能通过造口肠管。

血清肿是腹腔镜造口旁疝修补术后最常见的并发症，本研究中患者术后常规腹壁与疝囊间放置8F引流管接负压吸引，术后无一例发生血清肿，文献报道，术后血清肿的发生率约为5%～50%，小的血清肿可于术后30天自行吸收 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA [16]。但对于大的血清肿或伴有疼痛及感染者需行穿刺抽液，应注意严格无菌操作，也可经超声引导进行穿刺;术后腹部常规加压包扎可预防血清肿的形。笔者的经验是术中消除残腔，完全关闭疝环并游离疝囊后，皮下放置8F负压引流，可以有效防止术后血清肿的形成。

术后疼痛大多是由于固定补片采用的悬吊缝合技术和螺旋钉枪钉合固定所致，本研究中2例患者出现下腹疼痛，给予止痛药物后4天疼痛缓解，1周后完全缓解。文献报道 ，患者术后疼痛超过6～8周即为顽固性疼痛，可选用甾体或非甾体类药物治疗，亦可局部注射麻醉和止痛药物，如症状仍存在，可选择腹腔镜腹腔探查术，去除疼痛部位部分缝线或去除腹壁神经区域少量螺旋钉，报道疗效满意。目前缝合多主张使用不可吸收缝线，并且打结松紧合适 ，通过结合开放术式重建造口，严密关闭疝环，补片加强，切除过长肠管，重新固定造口肠管，以保证造口肠管与腹壁之间能够维持术中固定的位置关系，另外重建造口使新造口肠管重新恢复肠管顺畅，有效降低术后复发，而患者术后的造口美观。

综上，腹腔镜造口重建造口旁疝补片修补术安全有效，创伤小，感染率低，术后恢复快，复发率低，值得临床推广。