医学营养治疗关乎糖尿病治疗成效

2014年02月26日12:11 来源：科学时报 作者：王新军 王转锁

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王新军 王转锁

每年1月份，美国糖尿病协会(ADA)都会在《糖尿病医疗》(Diabetes Care)

杂志发布新的糖尿病诊疗标准。新指南是由专业实践委员会在上一年度指南的基础上审查过去一年来发表的文献和研究结果制定的。而今年的ADA新指南中有哪些值得我们借鉴的呢?

指南制定值得借鉴

首先，指南的制定过程值得我国糖尿病学界借鉴。为制定新的诊疗标准，ADA专门成立了专业实践委员会，专业实践委员会的成员均须进行利益冲突声明，以防止所制定的指南受企业影响。任何人都可以在其官方网站上对指南进行评头论足。所有这些措施保证了指南代表的是学会的官方集体意见，而非个别专家的个别意见，且不受企业的绑架，能够被广泛认同。

其次，ADA指南严格的证据分级系统非常值得借鉴。指南始终强调和坚持以循证为基础和以患者为中心的推荐。根据证据的质量，指南的推荐意见被分为A、B、 C三个级别，目前尚无临床试验证据的专家意见为E级。A级建议基于大规模高质量的临床试验或荟萃分析，其证据明确，一般可以明显改善患者临床结局。读者可以了解哪些推荐有充足的证据支持，哪些方面还需要进一步的研究数据。

医学营养提倡健康饮食

新指南最大的变化是对医学营养治疗部分的更新。这部分内容最先发表于2013年10月刊《糖尿病医疗》上。医学营养治疗部分建议糖尿病患者应该进行健康饮食，而非糖尿病饮食，其实糖尿病患者特定的饮食方式是没有的。营养治疗中也强调个体化治疗方法，强调需要尊重患者的整体饮食习惯及喜好，而非出具特定饮食处方。

·没有理想的比例

新指南认为糖尿病患者并无理想的碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例。近年流行的建议碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例均缺乏循证证据。指南同时认为，脂肪摄入的质量远比数量更重要。这与碳水化合物摄入的建议恰好相反，对碳水化合物而言，碳水化合物摄入量比碳水化合物的种类更重要。

·可以吃水果

建议糖尿病患者摄入的碳水化合物应主要来源于蔬菜、水果、全谷类、大豆及奶制品。可直到今天“糖尿病人不能吃水果”的错误观点仍流行于许多患者甚至一些医生中。

这种错误观点的根源在于许多医生仅仅凭经验看到一些患者食用水果后血糖升高，恰如看到羽毛落得比石头慢而得出的错误结论一样。新指南以循证为基础，更多关注并发症等“较硬的”终点替代血糖等中间指标。

近几年的临床研究并未发现摄入水果会对患者的血糖造成不利的影响，却发现水果、蔬菜摄入较多的糖尿病前期人群进展为糖尿病的风险下降，水果摄入较多的糖尿病患者其视网膜病变等并发症的风险降低。

·不建议低蛋白饮食

糖尿病肾病不再建议低蛋白饮食。新指南不建议糖尿病肾病患者减少蛋白质摄入量低于普通人群，因为这并不能改善血糖、心血管危险指标和GFR下降的进程。有 4项研究显示，低蛋白饮食不能改善糖尿病肾病患者的GFR和白蛋白排泄率，仅有1项小规模研究发现有潜在的肾脏获益。两项荟萃分析发现低蛋白饮食对肾脏指标无明确益处，却发现低蛋白饮食会导致营养不良。

中药治疗证据不足

新指南明确指出中草药治疗糖尿病的证据不足。系统综述未发现有明确的证据支持中草药对糖尿病患者的血糖有改善作用，而中草药与其他药物具有潜在的相互作用，且近年中草药引起肝损伤、肾衰竭等副作用的报告越来越多。中草药治疗糖尿病的风险大于获益，因此不建议糖尿病患者应用中草药或保健品治疗。

此外，关于糖尿病合并高血压的治疗，指南仍建议一种或多种降压药物应在睡前服用。此条建议的依据是来自于西班牙的一项前瞻性、随机、对照研究。

研究发现，与全部药物均在白天服用相比，至少一种降压药物在睡前服用可明显改善动态血压控制，降低心血管病发病率和死亡率。这项研究被指南列为A级证据。

(作者单位：海南医学院附属医院内分泌科)

《中国科学报》 (2014-02-26 第6版 医道)