【摘要】目的  探讨后路减压钉棒固定融合术治疗退变性腰椎侧凸症的临床效果。方法  分析2004年1月~2008年12月间后路减压钉棒固定融合术治疗的12例退变性腰椎侧凸患者的临床资料。用日本骨科学会（JOA）29分法对患者术前和随诊时的神经功能和生活能力进行评分，计算改善率。结果  术后并发少尿型肾功能衰竭1例，经治疗后病情恢复；术中发生硬膜撕裂1例，修补后未出现脑脊液漏；无围手术期死亡及其他严重并发症。12例均获得随访，随访时间12~50个月，平均27.5个月，术前JOA评分平均13.7分，未次随访时平均27.5分，改善率平均90.2%； 结论  后路减压钉棒固定融合术治疗退变性腰椎侧凸症，近期效果满意，但远期效果仍有待观察。

【关键词】退变性腰椎侧凸症；减压；固定融合。

1  资料和方法

1.1 一般资料

本组病例男性7例  女性5例。年龄52~65岁，平均59.5岁，病程5~30年，平均15年，患者均有严重的腰痛，坐立位腰痛加重，9例有臀部酸痛不适，5例有单侧下肢麻痛，1例有双下肢麻木疼痛。术前JOA评分8~22分，平均13.7分，所有患者均存在腰椎小关节退变，椎间隙狭窄，病变节段不同程度旋转，侧凸畸形。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗方案  12例患者均经保守治疗半年以上，腰腿痛症状无缓解，即确定手术治疗。减压节段主要在凹侧，同时参考影像学和患者临床表现；融合范围主要依据影像学确定畸形严重，存在不稳定的节段，采用后外侧融合方式；固定均采用通过上、下端椎的长节段固定方式；适当矫形，采用预弯棒旋转矫正腰椎凸侧部位，但不刻意追求矫形效果，以稳定为主要目的。

1.2.2 手术方法

气管插管麻醉，患者俯卧于手术台U形垫上，常规术区消毒铺中，后正中切口，将椎旁肌推向两侧，暴露术前拟固定的远近节段的椎体小关节及横突，以上关节突和横突定位，结合术前CT测量结果，经每个椎弓根置入定位导针，透视确认位置合适，即拧入椎弓根螺钉。个别侧弯凹侧由于椎体严重变扁，不宜置入螺钉，则放弃，大多数病例实行开窗减压，切除增生肥厚的黄韧带，突出的椎间盘及椎体后缘小关节内侧增生的骨赘，扩大狭窄的侧隐窝神经根管。安装预弯棒旋转矫正腰椎前凸，力度适中，不强求完全矫正。严重侧凸者，在旋转前凸矫正棒时，辅助施加凹侧撑开，凸侧加压，然后拧紧各螺母，完成固定，取自体髂骨个别加用同种异体骨行后路小关节及椎板节段间植骨，关闭切口，留置一枚橡皮管引流。

2  结果

术中出血量800~3000ml，平均1300ml，术中均予以等量输血，术中发生硬膜撕裂1例，修补后未出现脑脊液漏；术后并发少尿型肾功能衰竭1例，经治疗2周后恢复；1例出现单侧下肢麻痛，3个月后缓解。无其他严重并发症及围手术期死亡病例。12例患者均获得随访，随访时间12~50个月，平均27.5个月，术前JOA评分平均13.7分，末次随访时平均27.5分，改善率平均90.2%；

3  典型病例

① 柳某 男 57岁 L2陈旧性骨折30年，腰痛伴双下肢酸痛不适12年，行走困难。

术前                      术后

② 涂某 女 59岁 慢性腰痛12年，伴右下肢麻木2年

          术前                    术后

4  讨论

4.1 退变性腰椎侧凸症的手术指征

退变性腰椎侧凸症患者如无临床症状，影像学上即使畸形非常严重，不应手术治疗；对有症状的患者。如果经过药物、理疗，支具保护，或通过腹、背侧肌肉锻炼，能得到缓解的也不必手术治疗。笔者认为手术指征：①退变性腰椎侧凸异致严重的腰腿痛，保守治疗半年以上症状无改善，影响日常生活、工作；②患者无严重脏器病变能耐受手术创伤打击，且患者需有治疗的愿望，并理解术后可能的并发症。

4.2  退变性腰椎侧凸症的减压范围

退变性腰椎侧凸症患者大多伴有椎管狭窄，对有临床症状的患者应予以减压，根据影像学检查结合根性症状节段来判断椎管狭窄需减压的范围，可以选择开窗，半椎板切除或全椎板切除减压；目的就是要达到缓解狭窄引起的根性症状，同时尽可能不影响脊柱稳定性。本组病例多选择开窗减压，少数病例采用半椎板或全椎板切除减压，减压范围远少于影像学提示的椎管狭窄范围。

4.3  退变性腰椎侧凸症的固定融合范围

本组病例均采用长节段固定，融合节段偏重侧凸顶椎的邻近节段，而靠近两端椎的节段仅行内固定，未予融合。笔者认为腰椎侧凸顶椎邻近的节段是不稳定的节段，即导致症状的“责任”节段，在器械内固定基础上，同时辅助植骨融合是必要的，而靠近端椎的邻近节段，脊柱相对稳定，有器械内固定，脊柱的稳定性足够，这样可减少植骨量，有益于患者。

4.4  退变性腰椎侧凸症是否矫形

很多学者主张退变性腰椎侧凸手术以减压，固定融合为主，不必刻意矫形。由于此例患者病程较长，患者长期习惯于目前的状态，脊柱的骨性结构和周围软组织达到一种相对平衡，固定融合可以使这种相对平衡更逐稳定，而过度的矫形反而会带来新的不平衡，破坏原来的平衡，可能导致新的神经症状，当然适度的矫形还是有益的，本组5例给予旋转矫形，术后效果满意，7例病人均在原位固定融合，术后效果同样满意。

4.5  重视医患沟通

退变性腰椎侧凸症目前没有统一公认的分类和治疗标准。在当前我国医患矛盾紧张的现实中，施行如此大型脊柱手术，应做好医患沟通。良好的医患关系，病人同意手术，并了解手术的风险性、疗效、医疗费用，可预防可能发生的医疗纠纷。退变性腰椎侧凸患者的手术治疗，患者需要接受相对大的脊柱内固定器械，并带来的并发症相对较多，如神经损伤，失血多等。如果患者的术前的期望值过高，术后很可能对手术结果不满意，从而引起医患纠纷，因此，术前应详细了解患者的病史，用药情况，做好充分的术前准备，制定缜密的手术方案及可供选择的第二种手术方案，术者亲自向患者及家属说明手术的风险性、疗效、医疗费用，争取每例患者对手术均感满意，并期待得到其他单位同行的肯定，达到医患双方均感满意的结果。

总之，后路减压、钉棒固定融合术治疗退变性腰椎侧凸效果明显，手术以减压、稳定为主要目的，腰椎侧凸及前凸的矫正不必强求，同时由于没有统一的手术治疗标准，术前应做好医患沟通，避免医疗纠纷。本组病例数偏少，近期疗效尚满意，但远期效果仍有待观察。

【参考文献】

1、赵庆华，田纪伟等腰椎退变性侧凸临床特征与意义[J]颈腰痛杂2009.30(3)230-233

2、胡三保，郭胜庆等腰椎后路减压固定融合术治疗退变性腰椎侧凸症[J]中国脊柱脊髓杂志2007.17(7)499-502.

3、赵广民，退变性脊柱侧凸的外科治疗进展[J]中国脊柱脊髓杂志2005.11（20）791-792.