转移方式

转移病灶通过多种机制侵入脊柱，包括血源性、直接蔓延和经脑脊液播散。肿瘤播散机制与原发肿瘤的生物学行为密切相关。通过静脉或动脉血源性播散被认为是原发肿瘤转移至脊柱的最常见途径。由于椎体丰富的动脉血供，肿瘤细胞自远处原发灶转移至脊柱并形成转移性病灶。静脉播散途径通常通过Batson丛完成，即纵向无静脉瓣的静脉网，连接着椎静脉和其它众多静脉回流通路，包括腔静脉、门静脉、奇静脉、肋间静脉、肺静脉和肾静脉系统。主要体腔(例如胸腔、腹腔和盆腔)的压力发生变化时，导致血液通Batson丛发生变流，结果使肿瘤细胞通过逆行或顺行静脉流滞存留于脊柱。无论动脉或静脉途径，肿瘤血源性播散通常引起脊柱多发性病变。原发肿瘤直接蔓延也可以在脊柱形成转移灶。胸部、腹部或盆部病变可局部侵入脊柱，引起有症状的脊柱转移癌。

肺癌可向后侵入胸椎或向上侵入颈胸连接处。另外，前列腺、膀胱和结直肠癌可浸入腰椎或骶椎。脑脊液中的肿瘤细胞可通过脱落或种植形成脊柱或脊髓转移瘤，这常发生在大脑或小脑转移性或原发性肿瘤术后，类似血源性播散，引起多发性病变。脊柱肿瘤依据解剖学分布分为3类：硬膜外、髓外-硬膜内、髓内。绝大多数脊柱转移癌发生在硬膜外，即脊柱骨性部分和周围组织。硬膜外转移瘤大部分发生在椎体，伴或不伴有向椎体后方浸润，其次为椎旁区域和硬膜外腔。硬膜内和髓内转移瘤很少见，且一般经过脑脊液播散。脊柱全部节段均可发生转移瘤，但是胸椎为最常见部位，其次为腰椎、颈椎和骶椎。

临床表现

脊柱转移癌可引起一组症候群，包括疼痛、活动性或自主性功能障碍、感觉障碍，这些主要取决于肿瘤生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和系统性疾病的程度。肿瘤生长迅速可导致症状快速进展。溶解性肿瘤由于骨质破坏，可导致病理性骨折或畸形。转移瘤也可导致神经根受累和脊髓受压，相应引起神经根病和脊髓病。另外，还会表现出系统性疾病的体征，包括消瘦、食欲减退或器官衰竭。对于体积大的骶骨转移瘤病例，体格检查中可发现明显的椎旁甚至直肠团块。

1.疼痛：疼痛是有症状的脊柱转移癌患者中最常见的主诉，83-95%的患者均可发生，较其它神经症状早发数周或数月。它最早出现的症状是病变平面的胸背或腰背痛，一般较轻微，呈间歇性，常不引起注意，给予对症治疗，逐渐变为持续性剧痛。10%的癌症患者首发症状即为脊柱转移癌相关性疼痛。脊柱转移癌患者有三种典型的疼痛类型，包括局部疼痛、机械性疼痛和神经根性疼痛。患者经受的疼痛可能是其中一种类型，也可能是多种类型的联合影响。区分个别患者疼痛的类型是诊断评估过程的关键部分。局部疼痛是由于肿瘤生长引起骨膜拉伸和炎症而引起，被描述为深部“咬噬性”或“酸痛性”疼痛，常发生在夜间，活动后缓解，应用抗炎药或皮质激素类药物可迅速缓解。对此型疼痛患者进行棘突叩诊或触诊可引起叩、压痛。不同于局部疼痛，机械性背痛应用抗炎药和止痛药通常无效，随姿势和活动而变化。此种类型的疼痛归咎于将要形成或已经形成的不稳。肿瘤引起的畸形或受累椎体压缩常导致脊柱不稳，增加了脊柱支撑和稳定结构的张力，这些结构包括肌肉、肌腱、韧带和关节囊。这种张力引起脊柱运动或轴向负荷的特征性疼痛，这种疼痛可在俯卧位或仰卧位诱发，但是侧卧位时通常可缓解。佩戴支具或行手术固定可以稳定脊柱，较好的缓解机械性疼痛。当肿瘤压迫脊柱神经根出口处的神经根时，或者由于压缩性骨折闭塞了神经根管，侵犯神经根时，可发生脊柱转移癌神经根性疼痛，类似于椎间盘突出相关的根性疼痛，常被描述为剧烈、穿透样刺痛。位于颈椎者，如压迫上部颈神经根，可引起枕区疼痛。压迫颈4神经根可引起颈系带样疼痛。压迫下部颈神经可引起臂痛和指痛，咳嗽及用力时疼痛加重。髓外-硬膜内转移瘤可引起刺激或侵犯神经根，引起钝性或神经根性痛。与典型的神经根痛不同，此种疼痛被描述为剧烈的烧灼感。

2.神经功能障碍：脊柱转移癌患者另一个最常见症状是运动功能障碍。60-85%的转移性脊髓硬膜外压迫症(MESCC)患者存在一组或多组肌群肌无力。这种肌无力可能和脊髓病、神经根病有关，可以由肿瘤直接压迫神经结构，或病理性骨折导致骨折块突入椎管或神经根管所致。MESCC患者可能有不同程度的自主性功能障碍表现，例如肠、膀胱或性功能异常，除非医生直接问诊，否则这些表现常不被发现。这类患者最常见的症状为膀胱功能障碍(通常为尿潴留)，这与运动功能障碍程度明显相关。运动功能障碍患者如不治疗，可发展为完全瘫痪。感觉障碍包括麻痹、感觉过敏，感觉异常通常与运动功能障碍和与皮区相应的疼痛同步发生，脊髓病患者可能存在胸腹部带状分布的感觉异常。胸髓MESCC患者可能描述一种胸部不适感，类似于衬衫或胸衣过紧的感觉，本质上与胸髓横惯性脊髓炎患者描述的感觉不适类似。当脊髓压迫诊断明确时，患者神经功能与其预后密切相关。大多数患者在神经功能障碍发生前即可有疼痛的症状，但由于背痛在普通人群中非常普遍，诊断延误常发生在最初主诉为新发背痛或颈痛的脊柱转移癌患者中。因此，临床医师应对背痛，且有肿瘤倾向的患者保持高度警觉。另外，胸椎与颈椎、腰椎相比，非肿瘤引起的疼痛不常见，因此这个区域出现疼痛应考虑到肿瘤。

诊断鉴别

怀疑脊柱转移癌的患者应该做彻底的诊断性检查，包括病史与体格检查。警示信号包括脊椎损害症状(夜间痛、神经功能障碍、步态不稳)和系统性症状(体重减轻和器官功能衰竭)。调查患者吸烟史、环境或职业性暴露史和旅游史。问诊应涉及可增加癌症可能性的条件(HIV、炎症性条件和原位癌)以及最近的癌症筛查情况和家族史。检测血细胞计数、生化和前列腺特异性抗原，当考虑到多发性骨髓瘤时，加做血浆和尿蛋白电泳分析。