在一些常见病中，支气管哮喘是比较常见的一种呼吸道疾病，且以呼气性呼吸困难为特点。可是随着社会的进步出现人口老龄化，高血压年轻化，很多病人有有高血压或心脏病病史，由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘。在临床上很难与支气管哮喘鉴别。只有初步鉴别它们，才能针对不同病因采取有效的治疗方法今天我在这里跟大家复习一下肺源性哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断。

肺源性哮喘多包括：①支气管哮喘、②喘息性慢性支气管炎、③各种原因导致的支气管管腔狭窄1 肺源性哮喘

1.1 支气管哮喘 是一种过敏性疾病，有一定的家族遗传性，多数病人容易在春天或秋冬发作，夏季则多缓解或减轻。此病多见于儿童和青少年，此类人群占整个哮喘病人中的30% 以上。它的典型临床表现是：发作前常有咳嗽、胸闷或连续喷嚏等先兆症状，随即迅速出现以呼气性呼吸困难为特征的喘息，此时患者多被迫处于坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，非常痛苦。双肺可闻及大量哮鸣音，心电图可有一过性肺型P波，超声心动图及胸片多正常。

1.2 喘息性慢性支气管炎 是慢性支气管炎中的一型，发作时的临床表现与支气管哮喘发作期相似。主要的不同点是本病多见于老年人或中年人，儿童期较少。患者多有吸烟史，它的首发症状为咳嗽、咯痰,且咳嗽频繁痰量多,可持续多年,尤以冬季为重,且较哮喘更为突出,往往迁延不愈,且其喘息为继发症状,持续较久,一般平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。所以，要想预防此类疾病，首先必需加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，控制感染。

1.3 各种原因导致的支气管管腔狭窄 如慢性支气管炎并发急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引起双侧支气管不完全阻塞等，也可以引起与哮喘发作状态相似的表现。所以，该病应首先解除气道阻塞症状。

2 心源性哮喘 是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，多见于老年人。其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。但心源性哮喘既往有高血压或心脏病病史，哮喘时除伴有频繁咳嗽、哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿性罗音或伴心律失常和心音异常等。胸部X线示心影可能扩大, 二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象,血管阴影模糊。由于肺水肿,叶间隔变阔,叶间隔线可下移至基底肺心脏扩大。它的特点是：①容易在夜间发作。往往表现在夜间睡眠中突然因发憋醒来，被迫坐起。其中，轻者常于端坐数分钟后自行缓解，重者则可在一夜之间反复发作数次。一般认为，是因为夜间迷走神经的紧张度增高，以致支气管平滑肌紧张使管腔变窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。②端坐后可以使哮喘缓解。这是由于平卧时从周身回流到心脏的血量增多，使心脏的负荷增加，而端坐时上半身和肺部的血液一部分转移到腹腔脏器和下肢，以使回心的血量减少和肺淤血的程度减轻。一般端坐较卧位时的肺活量可以增加10%～30%。通常此病的治疗以纠正血流动力学异常，缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率为目的。

病例：女，68 岁。血压高20余年，心悸气促12 h。入院时查体：血压186/95 mmHg，张口呼吸，反应迟钝。双肺可闻及散在湿罗音，大量干鸣音，心率136次/min，律齐，双下肢不水肿。入院诊断：(1)慢性喘息型支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病(失代偿期)。(2)高血压病Ⅲ期，急性左心功能不全。入院时给予硝酸甘油5 mg 静滴，去乙酰毛花苷0.2 mg 静脉缓推后病情曾一度好转，后由于肺部感染，心悸、气促加重，双肺喘鸣音增多，伴粗大湿罗音，心率104次/min，查心电图示：电轴不偏，左房负荷过重，用氨茶碱等治疗无效。请呼吸专科会诊，考虑为慢性喘息型支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病(失代偿期)，建议用凯福定抗感染，氨茶碱改为0.25静滴，1 d 2次，经以上处理后，心率再次加快至140~150次/min，患者出现嗜睡，懒言，痰不易咳出，哮喘症状无改变。停用凯福定、氨茶碱，用新青Ⅱ抗感染，硝酸甘油5 mg 静滴，1 d 1次，心率降至90~100次/min，心悸、气促，哮喘症状缓解，粗大湿罗音消失。2 d 后痰培养结果示：念珠菌生长，予氟康唑抗真菌治疗，经以上处理后，心率控制在60~70次/min，双肺干湿罗音逐渐消失，于入院后第27天痊愈出院。

该病例将心源性哮喘误诊为慢性喘息型支气管炎急性发作，经抗炎，平喘治疗无缓解，加大平喘药物剂量后病情加重;原因考虑如下：(1)该病例患者既往均有慢性支气管炎病史，而忽视了患者存在左心功能不全的症状体征及心电图缺血性改变。(2)老年患者心衰时，与其它年龄组比较心输出量显著降低，静脉系统张力降低，呼吸系统功能低下，肺瘀血及间质水肿可迅速导致肺顺应性下降及弥散功能障碍。因此心衰时极易出现严重低氧血症，并很快出现 CO2潴留[1]。临床上常表现为反应迟钝、嗜睡，烦躁不安，意识不清等精神症状，可能与合并脑血管缺血性病变而造成的中枢神经系统维持灌注的自主调节能力下降，以及全身组织缺氧所致的运动耐力下降有关[2]。故当患者出现烦躁、意识不清等症状常易误诊为肺性脑病。(3)老年心衰以舒胀功能障碍多见，增快心率的药物可加重舒张功能障碍，该例用氨茶碱后心率增快，故症状体征均加重。该例病人的误诊误治教训为：(1)凡老年患者发生哮喘应常规作心电图检查，明确有无提示冠心病的心电图改变。如：完全性左束支传导阻滞、电轴左偏>45°、心肌缺血、心肌梗死图型改变、左室肥厚伴劳损等。(2)了解有无心功能障碍的病史及体征。(3)老年出现嗜睡、烦躁、意识不清等神经精神症状，且合并肺部感染时不要轻易作出肺性脑病的诊断。因老年人心衰时脑缺血伴稀释性低盐综合征而致低渗性脑病往往也会出现类似症状，如按肺性脑病治疗无效，应想到老年心衰的可能。(4)双肺湿罗音以中粗湿罗音及哮鸣音为主的用平喘药无效，既往无哮喘病史，气急与心率增快有关，用减慢心率及扩冠药物病情明显缓解，应首先考虑为急性左心功能不全。(5)老年人舒张功能障碍较多见，尽管左室射血分数无下降，用增加心率的平喘药物会加重舒张性心衰，因此用上述药物后心悸、气急加重、哮鸣音增加，应怀疑舒张性心衰造成的心源性哮喘