Onyx胶治疗脑动静脉畸形相关供血动脉蒂动脉瘤

 附二例报告及文献复习

金永健 孙基栋 刘海生 王岩 陈国强 左焕琮

(中华神经外科杂志2009;25(10);911-933)

作者单位：100049 北京，清华大学玉泉医院神经外科航空总医院神经外科金永健

通讯作者：陈国强guoqiangchen@mail.tsinghua.edu.cn

联系地址：北京市石景山区石景山路5号 清华大学玉泉医院神经外科

邮编：100049电话13311396583

【摘要】  目的 探讨Onyx胶在治疗脑动静脉畸形（AVM）相关的供血动脉蒂动脉瘤中的应用价值。方法 结合文献复习， 回顾性分析2例血管内治疗大脑后动脉远端AVM相关的大型供血动脉蒂动脉瘤病例资料。结果 根据病变血管构筑特征及临床特点，对1例病人采用Onyx胶结合弹簧圈的方法进行栓塞，而对另一例病人则单纯利用Onyx胶进行栓塞，术后2例病人治疗效果均良好。结论Onyx胶有助于治疗脑动静脉畸形（AVM）相关的大型供血动脉蒂脉瘤。

【关键词】蒂动脉瘤；AVM；Onyx胶；栓塞

 Onyx embolization for the endovascular treatment of feeding artery pedicle aneurysms associated with cerebral arteriovenous malformations：two cases report and review of the literature. Jin Yong-jian, Sun Ji-dong, Li Dan , Liu Hai-sheng, Wang Yan, Chen Guo-qiang, Zuo Huancong. Department of Neurosurgery, Yuquan Hospital,Tsinghua University,Beijing 100049,China Corresponding author: Chen Guo-qiang, Email：guoqiangchen@mail.tsinghua.edu.cn 【Abstract】-ive To study the value of onyx for the treatment of feeding artery pedicle aneurysms associated with cerebral arteriovenous malformations(AVMs). Methods Combined with review of the literatures, the clinical data of two patients suffered from large feeding artery pedicle aneurysms associated with AVMs of the distal posterior cerebral artery were analysed. Results One patient was treated with combination of onyx and coil, the other patient was simply treated with onyx according to angioarchitecture and clinical feature. Good recoveries were obtained in both cases. Conclusions Onyx treatment was benefit for large feeding artery pedicle aneurysms associated with AVMs. 【Key words】: Pedicle aneurysm; AVMs; Onyx; embolization

畸形团前血流相关性动脉瘤破裂出血危险性较高[1-2]。通常利用血管内手术方法治疗开颅手术困难的血流相关性动脉瘤，而迄今文献报道的多数病例为供血动脉近段血流相关性动脉瘤[3-4]，尚无血管内治疗供血动脉远端复杂动脉瘤的报道，尚很少报道。作者采用Onyx胶或结合弹簧圈的方法，对2例AVM相关的供血动脉远端大型，不规则型蒂动脉瘤病人进行栓塞治疗，效果满意，现结合文献报告如下。

病例报告

例1 男性，63岁。因突发性头晕、头痛，伴恶心、呕吐2小时入院。查体：神清，颈抵抗（+），Kernig征（+），Brudzinski征（+）。CT示：蛛网膜下腔出血。入院第2天行全脑血管造影（DSA）示：左侧大脑后动脉P4段发出单根供血动脉，末梢端可见不规则型囊状动脉瘤，瘤体大小11X12mm, 颈宽4 mm，远端合并较小AVM，畸形血管团内形成动静脉漏，由一根引流静脉流入直窦。入院12天选择全麻下行血管内治疗。术中维持血压110/60mmHg左右，全身肝素化。路图引导下利用Echelon微导丝诱导SilverSpeed10微导管置入动脉瘤近段，多角度确认动脉瘤、畸形血管及动静脉瘘，选择最佳工作角度，将微导管置入动脉瘤体部。首先利用Tetrs3D 10X20mm（美国EV3公司）弹簧圈框架成蓝，随后分别用8 X 16 mm、7 X 10 mm进行姑息性栓塞，确认动脉瘤内血流明显减慢后撤出微导管。Mirage微导丝引导Marathon漂浮导管超选至动脉瘤内，利用OnyxHD500（美国MTI公司生产）进行动脉瘤栓塞，栓塞前用0.25ml二甲基亚砜（DMSO）注满微导管死腔。动脉瘤栓塞结束后退出微导管置于载瘤动脉并向动静脉漏口缓慢注胶，促使Onyx胶向远端渗透，一直到返流的栓塞剂覆盖载瘤动脉为止，10分钟内共注入Onyx胶0.8ml。栓塞后动脉瘤及漏口的供应血管内Onyx胶铸型，术后动脉瘤及动静脉瘘均消失，未出现出血或缺血事件，术后2周患者步行出院（图1）。

例2 男性，53岁。因突发头痛、头晕，伴右侧肢体偏瘫１小时入院。查体：意识朦胧，右侧肢体偏瘫，肌力3级。CT示：右顶枕右侧胼胝体周围血肿，血肿大小为4x3cm。全脑血管造影示：大脑左侧大脑后动脉P4 段发出一根供血动脉，其远端可见大型、不规则型囊状动脉瘤，瘤体大小为7X8mm，颈宽3mm, 动脉瘤远端合并动静脉瘘，由单根引流静脉回流至胼胝体静脉。增强CT示：血肿源于动脉瘤破裂，并局限于动脉瘤周围。入院14天行血管内治疗，术中管理及栓塞操作基本与第一例病人相同，但未进行弹簧圈姑息栓塞，而直接将Marathon漂浮导管超选至动脉瘤内，并利用Onyx HD500胶进行动脉瘤内栓塞。当Onyx胶出现返流时，加快推注速度，促进瘤内快速形成凝块并向远端动静脉漏口的供血动脉扩散，直至Onyx胶返流至载瘤脉瘤为止，5分钟内注入Onyx胶共0.7ml。栓塞后动脉瘤及动静脉瘘口消失，术中及术后均未出现出血或缺血事件，术后2周右侧肢体肌力恢复至5级并独步出院（图2）。

讨    论

1994年Perata [5]将AVM相关的动脉瘤分为与血流无关的远隔动脉瘤、与血流相关的供血动脉近侧、供血动脉远端动脉瘤（供血动脉蒂动脉瘤）以及畸形段内动脉瘤。一般认为血流相关性动脉瘤随畸形血管消除，很可能会自然消失。但Meisel等[6]通过追踪180例AVM相关性动脉瘤的患者发现，畸形团栓塞后供血动脉蒂动脉瘤自然消失的可能性远比近侧动脉瘤差。近年来，多数学者认为通过血管内治疗手段，优先消除供血动脉蒂动脉瘤，具有格外重要的意义 [1,3,5]，因为这种治疗策略不仅可以降低术中动脉瘤破裂出血的风险，而且有益于后期有计划的治疗AVM（包括手术切除，伽马刀照射及放疗后），特别对于已破裂过的动脉瘤更为如此。

术前仔细评估血管构筑具有重要意义。本组二例已破裂动脉瘤均为供血动脉蒂动脉瘤，其远端合并有较大的动静脉漏口，而且瘤体的顶端受血流冲击最强。这种血管构筑特点说明该动脉瘤形成及破裂出血很可能与供血动脉的血流速度密切相关，并提示在动脉瘤栓塞治疗过程中任何原因引起的瘤内压力升高，会引起动脉瘤破裂出血。尤其利用液体栓塞剂进行瘤内栓塞时，栓塞剂的早期返流可能造成引流静脉闭塞，引起动脉瘤内压力突然升高，并导致术中动脉瘤破裂[7-9]，对于已经破裂出血的动脉瘤这种危险更大。另外，二例动脉瘤均为大脑后动脉远端的大型、不规则型动脉瘤，因此单纯利用弹簧圈很难达到致密栓塞并保证载瘤动脉通畅。事实上对颅内远端特殊动脉瘤的处理，多数学者采用弹簧圈，进行动脉瘤及母血管闭塞或利用液体栓塞剂对动脉瘤近段血管进行栓塞，但很难达到致密栓塞且很容易发生缺血事件[10-11]。

新型液体栓塞剂Onyx胶（美国MTI公司），目前多被利用于动脉瘤栓塞和AVM的栓塞[12]。其中高浓度Onyx胶可顺动脉瘤壁形成固化，并达到尽可能减少死腔的目的，因此特别适用于不规则动脉瘤的栓塞，但由于易外渗入载瘤动脉，受到限制。本组第一例为动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下腔出血的病人，术中动脉瘤破裂出血的可能性非常高。利用弹簧圈降低瘤内的血流速度的方法，不仅可以控制Onyx过早返流，而且还可以达到加固动脉瘤壁，防止术中动脉瘤破裂出血目的。实际栓塞过程中我们发现，弹簧圈姑息栓塞后Onyx胶在动脉瘤内扩散非常缓慢，没有出现向远端供血动脉的返流现象。Onyx胶结合弹簧圈栓塞动脉瘤的方法，已经在动脉瘤模型中得到验证，并证实致密栓塞率明显高于单独应用弹簧圈栓塞，而且还可以增加术后栓塞剂的稳定性[13-14]。近年来这种栓塞方法已被利用于临床治疗。Cekirge等利用Onyx结合弹簧圈的栓塞方法对20例单纯利用弹簧圈或Onyx栓塞困难的颅内近段复杂动脉瘤进行治疗，并随访1-3年，未见1例并发症发生[15]。    

第二例病人动脉瘤位于大脑后动脉远端的半球间胼胝体部位，动脉瘤破裂出血后血肿只局限于动脉瘤周围，未波及蛛网膜下腔，提示动脉瘤的破裂口并非游离于蛛网膜下腔，而很有可能被包埋于脑组织，术中动脉瘤破裂出血的危险相对较低，因此选择了单纯选用高浓度Onyx胶进行动脉瘤内栓塞。术中我们发现Onyx胶在动脉瘤内缓慢扩散沉积的同时，早期出现向远端供血动脉的返流现象，提示这种方法不适合于术中动脉瘤破裂危险较高的病人。出现返流后我们通过加快注胶速度的方法，同时促进瘤内快速形成凝块及向远端供血动脉的扩散，最终达到了动脉瘤及供血动脉的致密栓塞。

本文通过文献复习，介绍了利用Onyx胶或结合弹簧圈的方法治疗AVM相关的大型，不规则型供血动脉蒂动脉瘤的经验。供血动脉蒂动脉瘤的血管构筑比较复杂，应根据术前正确评估病变血管构筑及血流特点，建立严密的治疗方案。

 参考文献(略)