【摘要】：《金匮要略方论》系统阐述了黄疸病的理、法、方、药，对后世影响颇深。后世医家在此基础上加以总结发挥，总结出一套行之有效的治疗方法。黄疸病因与湿、热、瘀相关，治当清热利湿活血为主，兼顾脾胃。笔者总结多年临床经验，对难治性黄疸的病因有了更深的体会，认为病因与湿、热、毒、瘀、虚、痰相关，治疗应在清热利湿、活血化瘀的基础上，更应注意凉血解毒化痰、温阳健脾。

【关键词】：黄疸 湿热 瘀血 温阳

黄疸病首见于《素问·平人气象论》，曰：“溺黄赤，安卧者，黄疸”，“目黄者，曰黄疸。”在《伤寒论》中，张仲景曾有散在论述，而在《金匮要略方论》中则专篇论述，在理论和临床实践上都有较高的指导意义和实用价值，对后世黄疸治疗有着重大的指导意义。

一、黄疸病因病机

仲景在《金匮要略方论·黄疸病脉证并治》第1条云：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”本条从脉象上说明黄疸病的发病机理。脉浮而缓，在伤寒是外感表虚的脉象;在杂病浮则为风，“风”可作“外邪”理解，而缓为湿之征。“痹”有闭之义，指脾家蕴有湿热，从而阐明黄疸病“湿”、“热”、“瘀”三大因素，且明确地指出了黄疸病位在脾。

湿邪为黄疸发病的第一要素。清·徐彬云“此总言黄疸，初时由风，兼挟寒湿，后则变热也。其先辨之寸口脉，若浮而缓，浮缓亦主专风，然浮风也，自黄者言之，缓则挟湿，故曰痹。然热为病情，风为病因，风热乃阳邪，阳邪入阳，四肢为诸阳之本，邪入而苦烦，烦者风热也”。本条文的意思为：湿邪从外而来，湿邪痹阻于内，可见湿邪贯穿黄疸的发病。仲景在《金匮要略方论·黄疸病脉证并治》将其概括为：“黄家所得，从湿得之”。

“热”为黄疸发病的第二要素。《诸病源候论·急黄候》中记载：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄……”，提出了热邪是黄疸的致病因素。《金匮要略方论·黄疸病脉证并治》也有：“瘀热以行”，“……一身尽发热而黄……”，“趺阳脉紧而数，数则为热”，“心中懊恼而热”，“其候心中热”进一步总结了黄疸发病与热邪相关。

“瘀”是黄疸发病的重要因素。仲景在《金匮要略》与《伤寒论》中反复重申“瘀热”是湿热发黄的病机。唐容川在《金匮要略方论浅注补正》中注解到：“一个瘀字，便见黄皆发于血分也，凡气分之热不能称瘀……故必血分湿热乃发黄也。”。张璐在《张氏医通》中谓“诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞”，补充了黄疸久病入络，深入血分的病机。由此可知，黄疸发病病位深及血分，瘀血是重要因素。

黄疸的病位在脾胃。素体脾胃虚弱或饮食劳倦思虑，外感伤脾，致脾运不健而生湿，湿邪蕴阻于血分而发黄，故仲景曰 “脾色必黄”。仲景黄疸病变在脾胃的思想不论是诊察疾病还是处方用药中都得到了体现。如“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷”，其辨脾胃，而“紧则为寒，食则为满”指病在脾，清·尤怡《金匮要略心典》释曰“尺脉浮为伤肾者，风伤肾也，趺阳脉紧为伤脾者，寒伤脾也，肾得风而生热，脾得寒而生湿，又黄病之原也”，仲景通过脉诊来辨别黄疸的病变在脾胃。

二、黄疸的分类

仲景在《金匮要略方论·黄疸病脉证并治》中将黄疸分为四类，即：谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。

谷疸　“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸”，“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流旁观，身体尽黄，名曰谷疸”。文中指出了:谷疸系脾湿胃热，脾不能升清，胃不能够降浊，清浊不分，不思饮食，或食入不化，湿热交争，如油裹面，久久郁蒸，发为黄疸，此乃湿热俱盛。

酒疸　“心中懊恼而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”、“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也”。李东垣在《脾胃论》中认为：“夫酒者, 大热有毒, 气味俱阳, 乃无形之物也”。可见酒乃辛温大热之品，故嗜酒者酒毒无以宣泄，内伤脾胃，湿热内蕴，熏蒸于心，则心中懊恼;下注于足，则足下热，蕴于膀胱气化不利，则见小便不利。可见酒疸乃湿热内蕴之证。

女劳疸 《金匮要略方论·黄疸病脉证并治》中云：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸”，“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳疸”。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，提示女劳疸乃肾虚内热。故《圣济总录·卷六十 黄疸门》中云：“论曰脾胃素有湿热，或缘大暑醉饱，房劳过度，引热归肾，湿气交攻，小水不利，少腹坚胀，湿毒流散于肌肉之中，则四肢身面发黄。故谓之女劳疸……”可见女劳疸乃是黄疸的后期，正所谓“五脏所伤，穷必及肾”。

黑疸 《金匮要略方论·黄疸病脉证并治》中进行了详细论述，文中有“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之”，介绍了酒疸变证为黄疸的表现;亦有“膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸”，介绍了女劳疸变证为黑疸的表现。

三、治黄之法

《金匮要略方论·黄疸病脉证并治》明确指出治黄大法是“诸病黄家，但利其小便”。但是其他治法如活血化瘀、通下祛邪等治法在方药中也均有涉及。

“治黄不利小便，非其治也”。利小便乃是治疗黄疸病的第一大法。黄疸发病以湿热为主要病机，故在治疗上当清热利湿，使湿热从小便分消。《伤寒论·第236 条》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而环，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，《金匮要略方论·黄疸病脉证并治》：“谷疸之为病……茵陈蒿汤主之”，注云：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去”。明确说明了小便通利与否是判断预后的重要依据，湿热之邪当从小便分消。

“治黄必治血，血行黄易却”。瘀血是黄疸致病的重要因素，因此在黄疸治疗过程中，活血化瘀很重要。仲景在《金匮要略•黄疸》中运用了茵陈五苓散、栀子大黄汤、大黄硝石散、茵陈蒿汤、硝石矾石散五首方剂来治疗黄疸病。这五首方剂在药物组成上除有化湿利小便之品，亦佐有活血化瘀之品。如栀子大黄汤、大黄硝石散、茵陈蒿汤三首方剂中，均应用了大黄、栀子来清热活血化瘀。再如硝石矾石散、大黄硝石散方中都运用了硝石，硝石性味苦咸寒，能入血分，具有消除瘀热之功，也体现了活血化瘀的治法。还有茵陈五苓散更是巧妙地应用了桂枝，温通血脉而达到祛瘀活血。

“治黄不忘脾”。仲景云：“脾色必黄”，提示黄疸病位在脾。后世医家也都继承了这一观点。明•成无己在《伤寒明理论》中说：“脾者色也，黄为土色，脾经为湿热蒸之，则色见于外，必身发黄”。可见黄疸与脾胃关系密切。另脾脏喜燥恶湿，而黄疸乃湿热之邪致病，故黄疸易脾病，脾病则失健运，无以傍四方，脾胃相表里，则胃腑的腐熟、受纳功能受损，故治疗上虽然清热利湿是治疗黄疸的大法，调和脾胃亦不容忽视。 四、黄疸预后

在《金匮要略方论》中涉及黄疸预后的条文中主要有3条，总结与黄疸预后相关的因素：

(1)仲景曰：“腹如水状不治”、“腹满者，难治”，尤怡在《金匮要略心典》中亦讲：“若腹如水状，则不特阴伤，阳亦伤矣，故曰不治”。可见脾肾两伤，阴阳受损者，难治。

(2)仲景曰：“疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治”。渴者，说明热方炽而湿且日增，有入里化燥的趋势，难治。不渴者说明热已减而湿亦自消，故可治。可见湿邪化热，热盛伤及津液者，难治。

(3)仲景曰：“黄疸当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”。黄疸病位在脾，脾属土，无定位，寄王于四季之末各十八日，故以十八日为期，判断黄疸病的预后。十日左右症状好转，则易治，若十八日以上，症状不缓解，则提示邪盛正衰，难治。可见十八日系邪正交争的重要时期，临床当以此作为评价疗效的时间段。

五、难治性黄疸的论治

我们将临床治疗中难于消退或持续出现超过半年以上再或消退后反复的黄疸称之为难治性黄疸，属《金匮要略》“难治”、“不治”的黄疸范畴。笔者根据临床经验结合经典，认为治疗难治性黄疸首先要遵循清热利湿之法，但以下几点也应辨证分析，随证加减。

(1)热之极重用清热凉血解毒之品。黄疸难治者此湿从热化，热之极为毒，毒热耗伤气血，瘀热以成，难解难分。“急则治其标”，故临床见此证者，当重用清热凉血解毒之品，如犀角粉或浓缩的水牛角粉、赤芍等，使药直捣病灶，快速控制疾病的发展。著名肝病专家钱英教授的“截断逆挽法”和汪成柏的重用赤芍法正是在古人的基础上发展而成的。

(2)化痰活血、通络化痰贯穿始终。①久病及血，瘀血阻滞肝络，肝失疏泄，胆汁瘀滞，泛溢肌肤，发为黄疸，正所谓：“气血不利则发黄”。 ②若湿热内蕴日久，燥化伤阴，必灼伤津液，成瘀成痰。所以在临床治疗上要活血通络化痰，常用桃仁、土鳖虫、半夏、陈皮、川贝母等。

(3)温补脾肾之阳不可忽视。难治性黄疸多因病程日久，久病损及肝肾，肝肾之阴不足，阴阳同根，阴损及阳，脾肾阳虚也不容忽视，肾阳不足则可见面色黎黑。若脾肾阳虚，寒湿何能祛除，故在治疗久病之黄疸，当以温阳与祛湿同步方能缓慢奏效，切不可急功近利。故用制附子、干姜、白术、茯苓等温阳利湿以振奋阳气，化湿健脾。

(4)茵陈先煎功不可没。《伤寒论》提到：“……茵陈蒿汤方 茵陈蒿六两，栀子十四枚擘，大黄二两去皮。上三味，以水一斗，先煮茵陈减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”仲景已明确指出茵陈蒿汤中应重用茵陈，且当先煎。① 方中茵陈六两远大于栀子和大黄的剂量，按照北京中医药大学郝万山教授的研究汉代1两等于15.625g， 茵陈蒿六两当为93.75g 。②清•徐灵胎在《伤寒论类方》中云：“先煮茵陈，……此秘法也”。《本草思辨录》曰：“茵陈发扬芳郁，……善解肌表之湿热，欲其驱邪由小便而去，必得多煮，以厚其力。” 其意义是去其轻扬外散之气，以厚其味，使其专于苦降，不达表而直入里，以利湿热从小便而出，则黄疸自去;另茵陈质轻而用量大，煎煮时多蓬松漂浮在药液之上，先煎可使其浸透令药力析出。

总结

《金匮要略方论》论述了黄疸病的病因病机、分类、治则、方药，对后世影响颇深。笔者详读此文，结合临床经验认为：黄疸顺证病因湿、热、瘀为主，治当清热利湿、活血化瘀为主，兼顾脾胃。黄疸难治者多是久病，病因湿、热、毒、瘀、虚为主，治疗上当在清热利湿、活血化瘀的基础上注意凉血解毒、清热化痰、温阳健脾，特别注意要重用茵陈、先煎茵陈。