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腰背部术后疼痛综合征(FBSS)的治疗

标签:腰椎病 医学科普 | 作者:陈涛 | 发表时间:2013-10-30 16:39:47

腰背部手术后,患者腰背部的疼痛未见明显缓解、加重或复发的病例并非少见。近年来,对腰背部术后疼痛综合征(failed back surgery syndrome, FBSS)的报道逐渐增多。 腰背部术后疼痛综合征的定义在广义上指在椎板切除或腰椎间盘摘除术后,患者仍有腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状。狭义上仅指多次手术后,临床症状没有任何改善。由于手术后自身免疫性炎症反应,瘢痕形成等原因,FBSS的发生率较高,约10-40%,治疗较难凑效,病人的身心痛苦较大。

腰背部术后疼痛综合征(FBSS)的治疗方法有以下几种:

对该症的治疗相当困难,患者常失去信心,造成心理障碍,并引起全身性功能紊乱。治疗中需要医生和患者树立信心,治疗要有耐心,针对产生腰背部术后疼痛综合征 (FBSS)的不同原因(椎间盘源性、神经源性、椎管外软组织源性等)和发病机理,选择不同的治疗方法或不同方法组合以达到抑制或消除炎症,改善局部组织的微循环,清除坏死组织,加速组织修复的治疗目的。

1、消炎镇痛疗法

腰背部术后疼痛综合征(FBSS)以炎性反应为主要原因者,可以全身应用非甾体消炎镇痛药,侧隐窝注射O3及消炎镇痛液,以抑制自身免疫反应,减轻神经根的炎症反应,消炎镇痛,症状体征亦随之缓解。

2、神经根粘连松解术

在注射消炎镇痛液或O3后,椎间孔内口或外口或内、外口联合针刀松解,继行神经根松解手法:小针刀经椎间孔内口或外口紧贴骨面达神经根粘连处,将粘连或卡压神经根的瘢痕组织及卡压带松解或切断,使神经根松解、游离,屈髋屈膝后的伸膝手法可向下牵拉神经根增强松解效果。神经根周围注射的消炎镇痛液和O3既可对粘连神经根起到液、气体剥离作用,又可防止松解后的再粘连。术后静脉点滴甘露醇250ml,加地塞米松5~10mgqd×3d,可预防神经根受刺激后的反应性水肿发生。

3、交感神经抑制疗法

腰背部术后疼痛综合征(FBSS)有典型交感神经兴奋症状(如感觉腰臀腿部酸胀麻木、畏寒怕冷)者,可行深部热疗—盘内射频、交感神经阻滞。采用交感神经阻滞或射频消融,可抑制交感神经的过度兴奋,解除病人交感神经兴奋性增高而引起的下肢发凉等症状。

4、腰椎间盘突出的治疗

对于由椎间盘突出而产生症状者(经CT 或MR 可证实),需对突出间盘进行处理。治疗时要认清FBSS 的病机病理,采取针对性治疗,无论是复发或新发的间盘突出,都要根据突出的位置、形态、大小、盘内压力、纤维环的完整性,伴随症状等选择不同的治疗方法,或不同方法的组合。包容型间盘突出(膨出型突出)且盘内压力增高者,采用盘内减压消融的方法,如低温等离子消融或减压器减压(旋切)法;若同时合并交感神经兴奋性增高症状,则经皮激光减压术(PLDD)为最佳选择。在完成上述方法时同时注入O3,则会使效果更佳。髓核突入椎管、侧隐窝、椎间孔或椎间孔外口椎体内,采用突出物内(靶点)射频热凝毁损加O3注射;脱垂或上翘的椎间盘突出,采用由盲端至基底部分次分层靶点射频加O3注射,防止突出物脱落至椎管、神经根管,产生马尾、神经根的急性压迫。

5、抗感染治疗

全身应用有效抗菌素,椎管内注射O3,每5 天1 次,3 次使症状明显减轻。因手术后间盘感染引起严重腰痛,以往单纯应用抗生素很难达到病区,故治疗效果不佳。加用椎管内注射O3,可在感染间隙发挥很强的消炎抗感染作用,故效果较好。

6、无创治疗

无创治疗可做为微创治疗的辅助治疗,加强微创治疗的效果;在微创治疗后的康复期可应用无创治疗促进康复,在微创治疗的疗程中或疗程后可应用无创疗法治疗椎管外较弥散的软组织病变和椎管内的炎性病变。无创治疗主要包括:

(1)骨盆牵引:持续液压机械牵引,牵引力为体重减100N,每次30min,每天1次。牵引治疗可以扩大椎管容量,是治疗椎间盘病变的常规基础疗法,但根据FBSS的病理特点,应减轻牵引的力量。

(2)推拿按摩:用理筋、颤压、拔腿压腰、抬腿等手法。

(3) 理疗:超激光、TENS、微波热疗、超短波等。以上治疗均为10天1疗程,每疗程之间间隔3天,共2~3疗程。多电极调制中频脉冲电刺激腧穴方法:同时刺激腰背部及委中等腧穴来治疗FBSS也显示了较好的效果:调制中频电流能改善局部血循环,使局部血流加快,促使局部钾、激肽、胺类等致痛物质的转除,并可消除组织和神经纤维间水肿,减轻压力而达到间接镇痛的目的。

7、中医疗法

(1)中药内服:主要为独活寄生汤加减,每日1剂,分2次服;

(2) 中药透入:使用DZY-1型中频治疗仪,剂量为感觉阈~运动阈下,药物为通痹液(活血祛瘀、除湿通络、补益肝肾类中药),每天1次,每次25min。中药透入疗法有明显的镇痛、改善局部血液循环、消炎、软化瘢痕的作用,同时可以增强生物膜的通透性,促进中药进入病灶,是加强中药局部疗效的有效方法。

(3)针刺疗法:针刺肾俞、环跳、委中、足三里、承山等穴位。

8、手术治疗

长期以来对腰背部术后疼痛综合征(FBSS)多主张手术治疗,但近年研究发现,尽管再次手术能松解及切除瘢痕、粘连,但术后3~6个月粘连和瘢痕重新产生,最终大多数患者症状并无明显改善,一般在术后8~16个月症状即复发加重,引起下肢放射性疼痛加腰骶部疼痛。随着对FBSS基础和临床研究的不断深入及大量临床实践说明,无论采用传统或非传统手术治疗腰突症,均难以避免腰背部术后疼痛综合征(FBSS)的发生,尤其是自身免疫性炎性反应,是无法通过手术消除的。近年来,越来越多的学者报告采用非手术方法治疗腰突症和FBSS获得满意疗效。因此,医生应严格掌握再手术适应症。

我们对FBSS再手术的适应证为:

(1)严重的神经根性疼痛,有神经体征如肌力减退、反射与感觉障碍等,经影像学检查有明确的致压因素,如初次手术时定位错误或/和遗漏的髓核突出,合并侧隐窝狭窄等。

(2)原发或髓核摘除后继发性椎管狭窄, 主要为椎板切除术后疤痕形成所致,或椎间盘突出症合并椎管狭窄,仅作了髓核摘除椎管成形减压术。

(3)明显的粘连性蛛网膜炎。

(4)术后腰椎不稳,经常性腰痛,严重影响工作和生活者。

患者咨询热线:010-57161821


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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陈涛

副主任医师 副教授

海军总医院

神经外科

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