(一)磅胱癌的化疗

肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，高达50%的患者会出现转移，5年生存率为36%～54%。对于T3～-T4和(或)N+M0膀胱癌高危患者，5年生存率仅为25%～35%[1]< sup>。膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感，总有效率为40%～75%，其中12%～20%的患者局部病灶获得完全缓解，约10%～20%的患者可获得长期生存。

邯郸市第二医院泌尿外科胡申

1.新辅助化疗 对于可手术的T2—T4a期患者，术前可行新辅助化疗。新辅助化疗的主要目的是控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率。新辅助化疗后，患者死亡率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，远处转移率降低5%[2-4]，对于T3-T4a患者，其生存率提高可能更明显[5,6]。新辅助化疗还被用做保留膀胱的手段，但这一方法备受争议[7]。新辅助化疗的疗程尚无明确界定，但至少要用2～3个周期基于顺铂的联合化疗[8]。

2.辅助化疗 对于临床T2或T3期患者，根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3，术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3，术后亦可采用辅助化疗。辅助化疗可以推迟疾病进展，预防复发，但各项对于辅助化疗的研究由于样本量小、统计及方法学混乱，因此结果备受争议[9]。

3.对于临床T4a及T4b患者，若CT显示淋巴结阴性或发现不正常淋巴结经活检阴性，可行化疗或化疗+放疗，或手术±化疗(仅限于选择性cT4a患者)。CT显示有肿大淋巴结经活检阳性的，则行化疗或化疗+放疗[10]。

4.转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗，尤其是无法切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状况不宜或不愿意接受根治性膀胱切除术者也可行全身系统化疗±放疗[11]。

5.动脉导管化疗(intra-arterial chemotherapy) 通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用，对局部肿瘤效果较全身化疗好，常用于新辅助化疗[12-16]。文献报道，动脉导管化疗+全剂量放疗的完全缓解率可达78%～91%[12,13]，动脉导管化疗作为辅助化疗效果不佳。化疗药物可选用MTX/CDDP或单用CDDP或5-Fu+ADM+CDDP+MMC等[12,17,18]。

6.化疗方案

(1)GC(吉西他滨和顺铂)方案：此联合化疗方案被认为是目前标准一线治疗方案，可被更多患者选用[19]。吉西他滨800～1 000mg/m。第1、8、15天静脉滴注，顺铂70mg/m。第2天静脉滴注，每3～4周重复，共2～6个周期[10]。研究显示GC方案的CR为15%，PR为33%，中位疾病进展时间为23周，总生存时间为54周[20]，较MVAC方案耐受性好[21]。

(2)MVAC(氨甲蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂)方案：是传统上膀胱尿路上皮癌标准一线治疗方案。氨甲蝶呤30mg/m2第1、15、22天静脉滴注，长春碱3mg/m2第2、15、22天静脉滴注，阿霉素30mg/m2第2天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每4周重复，共2～6个周期[10]。两项随机前瞻性研究已经证实MVAC方案效果明显好于单种药物化疗效果[22，23]。多项研究显示此方案的CR为15%～25%，有效率为50%～70%，中位生存时间为12～13个月[21]。

(3)其他化疗方案：TC(紫杉醇和顺铂)方案[24,25]，TCa(紫杉醇和卡铂)方案[26]，DC(多西紫杉醇和顺铂)3周方案[27]，GT(吉西他滨和紫杉醇)方案[28-30]，以及CMV(氨甲蝶呤联合长春碱和顺铂)方案和CAP(环磷酰胺联合阿霉素和顺铂)方案[31]。GCT(吉西他滨联合顺铂和紫杉醇)方案，GCaT(吉西他滨联合卡铂和紫杉醇)方案和ICP(异环磷酰胺联合顺铂和紫杉醇)方案等三种化疗方案毒副作用大，临床很少应用。

(二)膀胱癌的放疗

肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时，可选用膀胱放射治疗或化疗+放射治疗[1]。但对于肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术[32]。

1.根治性放疗 膀胱外照射方法包括常规外照射、三维适形放疗及调强适形放疗。单纯放射治疗靶区剂量通常为60～66Gy，每天剂量通常为1.8～2Gy，整个疗程不超过6～7周[33,34]。目前常用的放疗日程为：①50～55Gy，分25～28次完成(>4周);②64～66Gy，分32～33次完成(>6.5周)[35]。放疗的局部控制率约为30%～50%[36]，肌层浸润性膀胱癌患者5年总的生存率约为40%～60%，肿瘤特异生存率为35%～40%，局部复发率约为30%[37]。

临床研究显示，基于顺铂的联合放化疗的反应率为60%～80%，5年生存率为50%～60%[38-40]，有50%的患者可能保留膀胱，但目前尚缺乏长期的随机研究结果。一项大规模的Ⅱ期临床研究提示联合放化疗与单纯放疗相比能提高保留膀胱的可能性[35]。对于保留膀胱的患者应密切随访，出现复发时应积极行补救性的膀胱根治性切除术。

欧洲文献报道，T1/T2期小肿瘤患者可通过膀胱切开(行或未行膀胱部分切除)显露肿瘤后置人放射性碘、铱、钽或铯行组织内近距离照射，再联合外照射和保留膀胱的手术，从而达到治疗目的。根据肿瘤分期不同，5年生存率可达60%～80%[41]。

2.辅助性放疗 根治性膀胱切除术前放疗无明显优越性[42,43]。膀胱全切或膀胱部分切除手术未切净的残存肿瘤或术后病理切缘阳性者，可行术后辅助放疗阻引。

3.姑息性放疗 通过短程放疗(7Gy×3天;3～3.5Gy×10天)可减轻因膀胱肿瘤巨大造成无法控制的症状，如血尿、尿急、疼痛等。但这种治疗可增加急性肠道并发症的危险，包括腹泻和腹部痉挛疼痛[35,45]。

推荐意见：

1. 化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。

2. 全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。

3. 化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC方案和GC方案为一线化疗方案。

4. 化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。

5. 联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。