2型糖尿病的外科治疗

病例：李伟鸣，女性，50岁，多饮、多尿15年，肢端麻木5年，加重1月。长期依靠胰岛素降糖治疗，血糖控制欠佳。自愿接受外科手术治疗于2013年7月 入住普外科。术前检查：空腹血糖(FPG)9.02mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2h血糖16.53mmol/L，随机血糖 14.00mmol/L，C肽3.60ng/L，体重指数(MBI)34.28kg/m2，甘油三脂2.22mmol/L，糖化血红蛋白9.10%。经积 极术前准备后行“胃旁路术”，术后恢复顺利，术后继续予以小剂量胰岛素控制血糖，术后一月完全停用一切降糖药物，复查：空腹血糖 (FPG)8.15mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2h血糖12.53mmol/L，随机血糖11.46mmol/L，体重指数 (MBI)30.52kg/m2，糖化血红蛋白8.50%。术后三月复查：空腹血糖(FPG)6.50mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中 2h血糖10.75mmol/L，随机血糖9.08mmol/L，体重指数(MBI)28.75kg/m2。术后6月复查：空腹血糖 (FPG)5.75mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2h血糖8.13mmol/L，随机血糖7.56mmol/L，体重指数 (MBI)27.14kg/m2，血脂检查正常。通过术后半年的随访获得的各项指标分析，患者糖尿病症状消失，化验结果正常，体重显著下降。因此我们认为 “胃旁路术”治疗2型糖尿病非常有效。

根据世界卫生组织(WHO)的资料，糖尿病的发病率呈逐年大幅上升趋势。我国成人糖尿病患病率约为9.7%(约9000万)，其中2型糖尿病(T2DM)占90%。长期高血糖不仅对胰腺实质造成损害，同时对全身心血管、神经等造成损害，而出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等，进一步发展可出现肾功能衰竭、失明、糖尿病足及植物神经功能紊乱所致的心血管、肾、肠、泌尿生殖系统功能异常，因此积极合理治疗控制血糖是减少各种并发症的关键。长期以来糖尿病的治疗主要依靠饮食的调节、口服降糖药及外用胰岛素等内科治疗，大多数病人效果欠佳或短期内控制良好后又反复的情况。关键是没有针对糖尿病发病的两大主要原因(胰岛素抵抗或胰岛功能减退)的治疗。以胃旁路术为主要代表的代谢性疾病的外科手术主要针对以上两个方面的治疗。可有效治疗糖尿病，针对2型糖尿病缓解率可达到84%以上。绝大部分糖尿病人术后可完全停止一切降糖药物，治疗糖尿病的同时亦可达到减肥的目的。手术原理是：一方面可让食物不经过十二指肠或上段空肠，导致某些抵抗胰岛素功能的激素分泌减少，另一方面使未充分消化的食物过快到达末段回肠导致(GLD-1)分泌增多，GLD-1刺激胰岛素分泌增多，还可以减少脂肪的吸收提高胰岛素的功能降低血糖。因此越来越多的临床研究显示出胃旁路术对于2型糖尿病(T2DN)的治疗效果非常显著。2007年11月在中华医学会糖尿病学分会全国学术会议上明确的肯定了这一手术方式，2009年10月美国糖尿病学会(ADA)年会首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式列入专家共识，此后美国每年开展此类手术达万余例，其完全缓解率达到80%。2011年3月国际糖尿病联盟(IDF)发表声明，明确指出对于BMI在30-35之间且最佳药物治疗不能对其糖尿病进行有效控制的病人，特别是同时存在其他严重心血管疾病风险因素的病人，手术应被视为一种合理的替代治疗方案。手术主要针对2型糖尿病，对于 1型糖尿病、妊娠糖尿病或其他特殊类型的糖尿病则选择内科行系统的治疗。所有明确诊断为T2DM，且体重指数(MBI)≧28的病人，原则上经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌症均可考虑行位旁路手术治疗。由于手术治疗效果与糖尿病病程、胰岛细胞功能、病人年龄等多种因素相关，因此当病人符合如下条件时可期待获得更好的治疗效果：⑴病人年龄≤60岁，⑵病人T2DM的病程≤15年，⑶病人胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。对于不具备上述有利条件的病人，由于手术效果可能不佳，故可考虑选择系统内科治疗，若内科治疗不佳而病人又强烈要求的情况下，可在对病人充分告知的前提下试行手术治疗。当病人具备上述有利条件时，若BMI≥32的病人，可以直接将外科手术作为自己的首选治疗方法，若BMI在28-32之间，且病人无明显合并症，男性腰围80CM时，建议积极行外科手术治疗。对于BMI