黄东航 (福建省立医院基本外科，福州)

黄东航教授门诊时间：每周六上午，手术

对于甲状腺疾病的患者，什么情况下需要手术治疗是医生和患者都十分关注的问题。本人列出甲状腺疾病的手术适应证，供大家参考：

一、甲状腺结节的手术适应证

(1)甲状腺结节不除外恶性：

下列情况需行细针穿刺病理检查或手术切除肿物冰冻切片检查除外恶性：

① 实性结节，直径大于1.5厘米。或超声可疑(低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等)的实性结节，直径大于1厘米。

②混合性囊实性结节，直径大于2厘米。或超声可疑的囊实性结节，直径大于1.5厘米。

③颈部淋巴结有可疑征象。

如病人有高危临床特征(童年或青春期放射线接触史，一级亲属甲状腺癌病史，PET扫描阳性，个人甲状腺癌相关疾病史如家族性腺瘤性息肉病、多发性错构瘤、多发性内分泌肿瘤2型、嗜铬细胞瘤等，个人既往甲状腺癌病史)，肿块小于上述大小也建议病理检查。超声显示结节低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等同时出现3项或3项以上，尤其是含微小钙化，可以不做FNA，直接手术。

对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、间变癌(FNA为准确率>95%，可疑恶性的准确率50-60%)，以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤(恶性可能性20-30%)的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、观察或考虑手术(基于超声可疑特征或生长速度等临床依据)。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域。

对细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察(6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年)，如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上)，可再行穿刺或考虑手术治疗。

(2)结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。

(3)有气管食管压迫症状者。

(4)伴有甲状腺功能亢进者(毒性多结节性甲状腺肿：亚临床甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进)。

(5)胸骨后甲状腺肿。

(6)囊性结节合并囊内出血、囊性结节反复穿刺抽液后复发等。

二、甲状腺功能亢进症手术适应证

(1)继发性甲状腺功能亢进(毒性多结节性甲状腺肿)或高功能腺瘤;

(2)中度以上的原发性甲亢，腺体明显增大者;

(3)腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;

(4)抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期服药有困难者;

(5)甲状腺功能亢进症并发心脏病者;

(6)甲状腺可疑癌合并甲亢;

三、甲状腺炎的手术适应证

(1)急性甲状腺炎伴有脓肿形成;

(2)亚急性甲状腺炎：①正规治疗3～4个月，疼痛、发热等症状不缓解，或伴有压迫症状，影响工作与生活者;②无法排除甲状腺癌者;③亚急性甲状腺炎治疗后疼痛缓解，但甲状腺结节长期存在者。

(3)桥本甲状腺炎：①甲状腺肿大，影响美观，患者本人要求手术者;②峡部明显增厚，伴有压迫症状者;③甲状腺炎不能除外伴有局部恶变可能;④桥本并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢。

背景知识 大多数甲状腺结节不需要手术治疗

结节性甲状腺疾病是常见的内分泌病,其发病率为4%～8%, B超检出率在40%～50%左右。而甲状腺外科手术的一半以上属于甲状腺结节。然而,在结节性甲状腺疾病患者中,甲状腺癌的发生率低于5% ,良性结节性甲状腺疾病占绝大部分。近年来,虽然人们对这类疾病的处理方案进行了深入的研究,也取得了一定的共识，但至尽仍然存在诸多误区。因此，如何选择合理、有效的治疗方案,是医务工作者和病人共同关心的实际问题。

一、甲状腺结节的患病率很高，但恶性肿瘤的比例较少，恶性程度较低

我们去年完成的甲状腺结节患病率的调查发现，11.8%的男性，以及21.3%的女性患有甲状腺结节。尽管甲状腺结节具有很高的发病率,但属于恶性病变者不到5%。尸检资料表明,仅3.0～4.2%的结节系恶性。美国的资料提示,此类病变中，0.45～13%属于恶性,平均3.9%±4.1%。我院近5年的统计资料提示，虽然经过了内分泌科严密筛选，甲状腺结节施行手术的患者中，恶性病变也只占15-18%。不仅如此,良性甲状腺偶发结节很少发生恶变。况且,恶性结节大多系甲状腺乳头状癌,具有良好的预后。因此,目前较为一致的观点是,对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查,若非恶性病变，应该采取保守态度,仅作临床随访即可,尤其是结节小于1. 5cm 者。

二、甲状腺结节良恶性具有较为可靠而简便的鉴别方法

毋容置疑，甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)已经可以比较广泛地应用到临床实践中，成为区别良恶性病变最有价值的手段。在FNAC的基础上进行免疫染色等，可使诊断的敏感性和特异性增加。FNAC能够产生良性、恶性、可疑及不确定四种结果，对于不能确定结果的FNAC，目前国际公认的措施是再次穿刺检查。一般而言，任何孤立性结节(>1 cm)均需行FNAC，除非证实是高功能结节(TSH降低)，对于微小结节(