一、非浸润性

乳腺癌(原位癌)的治疗方法   福建省立医院基本外科黄东航

对乳腺导管原位癌保留乳腺加全乳放射治疗适合绝大多数患者，但对多中心灶者仍宜全乳切除。乳腺导管内癌常规行全腋淋巴结清扫是一种过头治疗已成共识。乳腺导管内癌没有化疗指征亦是肯定的结论。接受保乳手术加放疗的患者，如ER受体阳性，术后考虑服用他莫昔芬5年以降低同侧乳腺癌风险。

乳腺小叶原位癌通常是多中心的，并且多双侧乳腺发病，一般认为乳腺小叶原位癌手术治疗并非必需，可以仅行观察随访，因为这类患者发展为浸润性癌的风险很低，由其发展来的浸润性癌组织性特点良好，在适当监测下，很少死于继发浸润性癌。建议口服他莫昔芬降低发生浸润性癌的风险。随访包括每6-12个月的体格检查，持续5年，然后每年1次，建议每年进行1次钼靶检查。特殊情况下，如BRCA1/2突变，或有明确乳腺癌家族史，可行预防性双侧乳房切除手术。

二、浸润性乳腺癌的治疗方法

1、术前检查

应包括：血常规，肝肾功能检查和碱性磷酸酶检测，钼钯摄片，乳腺及相应淋巴引流区域超声，肝脏超声，心电图，胸片;已行组织学活检的测定雌孕激素受体，Her-2。如果有骨痛症状或碱性磷酸酶升高则需要行骨扫描。

2、根据病期选择合理的乳腺癌治疗策略。

(1) I、IIA、IIB期及T3N1M0乳腺癌的局部治疗

对 I、IIA、IIB期及T3N1MO可首先选择常规手术治疗，对于前哨淋巴结活检阴性患者选择保留腋窝的保乳手术或全乳房切除术。前哨淋巴结活检阳性(或无条件行前哨淋巴结活检)患者选择常规清扫I、II级腋窝淋巴结，仅对II级淋巴结显著肿大者才考虑扩大施行III级腋窝淋巴结清扫。

(2) IIA、IIB期及T3N1M0乳腺癌的新辅助治疗

对有保乳意向的IIA、IIB期及T3N1M0乳腺癌，可选择术前新辅助化疗，对完全缓解或部分缓解(达保乳标准)患者可行保乳根治手术。新辅助化疗前有条件行前哨淋巴结活检者，根据前哨淋巴结情况选择性腋窝淋巴结清扫。

(3) IIIA(不含T3N1M0)、IIIB、IIIC期乳腺癌的新辅助治疗

对IIIA(不含T3N1M0)、IIIB、IIIC期乳腺癌患者首选新辅助化疗，争取获得缓解后行局部手术治疗。

现在乳腺癌的术前新辅助治疗临床应用越来越多，但是由于循证医学证据较少，国内临床实践中各单位做法不一，也存在有待规范之处，根据现有临床研究证据和自身经验，提出新辅助化疗中供参考的意见。

1. 新辅助治疗目的是降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期患者可以手术切除，争取更多的保乳手术机会，同时也起到体内药敏试验的作用。

2. 总体研究结果显示，术前新辅助化疗和术后辅助化疗相比较并不改善生存。但是新辅助化疗的患者接受保乳手术的机会更多。新辅助治疗获得病理完全缓解(pCR)的患者，比未获pCR的患者有更长的生存期。

3. 新辅助治疗适应症是不适合手术的局部晚期乳癌(T3和或N2以上)、有保乳意愿的部分T2期患者(原发肿瘤3-5cm)，而原发肿瘤小于3cm的腋结阴性早期患者仅在临床研究时采用新辅助治疗。

4. 治疗前要明确病理诊断和分期，治疗前原发灶粗针穿刺活检，确定肿瘤组织ER、PR和Her-2状态。

5. 临床检查腋窝淋巴结阳性的患者，要穿刺活检明确诊断;如穿刺阴性、或临床检查阴性的患者，应在新辅助治疗前行前哨淋巴结活检术。

6. 新辅助化疗方案推荐含蒽环类和紫杉类药物的方案，可以联合也可以序贯使用。

7. ER和/或PR阳性的老年患者、一般情况较差不适合化疗的患者，可以考虑新辅助内分泌治疗。

8. HER-2阳性的患者，可考虑含赫赛汀的治疗方案。

9. 新辅助治疗的周期数要根据不同病期和治疗目的而定。严格的疗效评价对决定后续治疗非常重要。一般认为每个周期应查体了解肿瘤大小变化，2个周期后影像学 (B超和X线)评价临床疗效，3-4个周期根据疗效评价决定下步治疗，必要时可以通过穿刺了解病理改变。疗效达临床CR或PR的患者应该继续原方案至6个周期;疗效欠佳的患者考虑改变治疗方案，如更换药物治疗方案、放弃保乳改行根治手术或局部放疗等。

10. 局部晚期患者有效的新辅助治疗后，一般选择(改良)根治术;新辅助治疗后可以保留乳房，但治疗前原发肿瘤较大或腋结阳性的患者，选择保乳手术应谨慎。

11. 新辅助治疗后术后辅助治疗，应注意患者手术时分期已经改变，所以应该根据新辅助治疗前的分期来决定是否辅助放疗。激素反应性患者辅助治疗以内分泌治疗为主。而新辅助治疗后未达pCR患者的辅助治疗，则要个体化考虑。

12. 现在乳腺癌术前新辅助治疗开展越来越广泛，但是新辅助治疗还有很多有待解决的问题，如最佳的药物方案和用药周期，合理的疗效评价手段和准确的手术时机，不同疗效患者的术后治疗等等。未来研究重点是更好的判定哪些患者真正能从新辅助治疗中最大获益。

乳腺癌治疗应该提倡遵循指南，规范治疗。针对不同阶段的乳癌，采取不同的治疗策略，治疗复发转移患者，要细水长流，争取延年益寿，治疗要温和温柔;治疗早期术后患者，要把握机会，争取治愈，治疗要标准规范;术前新辅助治疗，治疗要积极准确，争取快速缩小病灶，追求更高的病理学缓解和保乳机会。

(4) IV期的乳腺癌的综合治疗

IV期乳腺癌的治疗目的是延长生存期和提高生存质量，治疗上采用综合治疗的策略，延缓疾病进展。

3、根据不同情况决定术后的治疗(观察、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗)。详见各有关章节。

4、手术后2年内每4个月行乳腺临床体检，然后3年每6个月一次，以后每年一次体检，每年钼钯摄片。放疗患者5年内每年行胸片检查，服用三苯氧胺的妇女每年检查子宫和盆腔。