卢红林1徐敏2怀 德3

1江苏省昆山市千灯人民医院耳鼻咽喉科(江苏 昆山215300)，2江苏省连云港市灌南县人民医院影像中心，3江苏省连云港市灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心 (江苏 灌南222500)

通讯作者：怀德,13815622599，.E-mail:huaidelygent2011@126.com

鼻咽癌由于早期症状不典型【1】，加上鼻咽部位置深在隐蔽，常以单侧头痛、回吸性涕血、一侧卡他性或分泌性中耳炎、颈上部肿块等为首发症状或早期症状单独出现，往往易造成误诊、漏诊。而鼻咽癌合并慢性鼻窦炎、鼻息肉临床并不太多见。现将我们2010年1月至今收治的3例以慢性鼻窦(蝶窦为主)炎为突出临床诊断或先驱诊断的鼻咽癌误诊病例报告如下。

1. 病例资料

例1 男，19岁。因鼻塞、头痛伴间歇鼻出血1月余，鼻内镜术后一周就诊，无耳闷、耳鸣等。既往有慢性鼻窦炎史。患者于1月前无明显诱因出现双侧鼻塞，以左侧明显，伴有左面部及左颞部胀痛，未予诊治，后鼻塞加重，鼻出血数次，可自止。1周前于本县五官科医院诊断为鼻窦炎、鼻甲肥大，并行鼻内镜手术，未行病检。术后鼻塞、鼻出血症状稍好转，左面部及左颞部胀痛无缓解，转诊我科。体检：眼球运动正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常。左面部稍肿胀并有皮肤青紫，双侧鼻腔内镜下见手术后改变，粘膜水肿，仅见上颌窦口开放，鼻咽部左侧菜花样病变，给予活检等待结果。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位，侵及颅底、蝶窦，拟诊纤维血管瘤?伴上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎。入院后给予抗生素应用及鼻腔生理盐水冲洗，鼻咽部CT平扫示鼻咽部占位，考虑纤维血管瘤，侵及颅底、蝶窦，伴上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。病理报告：鼻咽部低分化鳞癌。家长要求转肿瘤医院行放疗处理，鼻窦炎未再行修正手术，随访2年零8个月仍健在，鼻咽部肿瘤无复发，远处无转移。

例2 男，63岁。因双侧鼻阻渐加重伴粘脓涕多20余年，头痛头昏1月就诊，无面部麻木，回吸性涕血，耳鸣、耳闷等。既往有慢性鼻窦炎史。检查：外鼻如蛙鼻畸形，双侧鼻腔内充满多发性灰白色息肉样新生物，不易出血，鼻咽部未查及。上颌窦、额窦区压痛，嗅觉丧失，颈部淋巴结不肿大，眼球运动正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常。诊断：双侧鼻腔新生物，全组鼻窦炎，鼻中隔偏曲。入院后查鼻窦冠位CT示全鼻窦炎、双侧鼻腔软组织病变、鼻中隔偏曲。完善术前准备后于全麻鼻内镜下行双侧鼻腔新生物切除及鼻窦开放加局限性鼻中隔偏曲矫正术，双侧鼻腔新生物用电动吸切器切除后，查见鼻咽顶部一广基圆形新生物，约2cm×1cm×1.5cm大小，质脆，触之易出血，探查颅底骨质无破坏，给予病变扩大切除，基底部用带吸引电凝器烧灼止血，效果好。鼻腔新生物及鼻咽部病变分别送检。病理报告：双鼻腔鼻息肉，鼻咽部低分化鳞癌。术后常规给予抗生素及鼻腔冲洗等治疗，鼻腔填塞抽出后头痛、头昏明显减轻，尊重家属意见未告知患者有鼻咽癌存在。出院后建议进一步巩固治疗，因经济困难未行放化疗。随访至今1年2月，健在，鼻咽部肿瘤无复发，远处无转移。

例3 女，49岁。因双侧鼻阻渐进加重伴流脓涕8年，头痛、头昏半月就诊，无回吸性涕血、面部麻木、耳鸣、耳闷等。既往有慢性鼻窦炎史。检查：鼻中隔不规则偏曲，右侧中鼻道、鼻咽部见脓性分泌物，鼻咽部组织增生，颈部淋巴结不肿大，眼球运动正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常。鼻窦冠位CT示右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。诊断：右侧鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦)，鼻中隔偏曲，鼻咽部组织增生，腺样体残留?完善术前准备后于全麻鼻内镜下行鼻中隔局限性矫正切除，右侧上颌窦、筛窦、蝶窦开放，鼻咽部增生组织切除。经中鼻道开放上颌窦、筛窦后见有大量脓性分泌物，蝶窦开放后发现右侧蝶窦新生物生长伴有脓性分泌物，质韧，界不清，颅底探查未见骨质破坏，取部分活检后扩大切除新生物。探查右侧中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变，取部分活检后扩大切除。探查鼻咽部组织质韧，不易出血，取活检后给予扩大切除。术后鼻腔通气畅，头痛、头昏好转，视力正常。蝶窦、鼻咽部等三处组织病检结果均为低分化鳞癌，建议2月后行放化疗，现术后10月随访中。

2. 讨论

鼻咽癌虽是较为常见的头颈部肿瘤，但其症状复杂多变，病人往往辗转多科求诊，容易误诊及漏诊。慢性鼻窦(蝶窦为主)炎、鼻息肉作为鼻咽癌的突出临床诊断或先驱诊断报道不多，特别是早期鼻咽部病变较小或不易被发现时，易将鼻窦炎、鼻息肉作为首要诊断进行治疗，从而延误鼻咽癌的诊治。本组第1例病程较短，在外院手术时或许未发现鼻咽部有病变，也有可能发现鼻咽部有病变，但警惕性不高，误认为是腺样体而未取活检，导致误诊误治。本例应吸取的教训是，对鼻窦(尤其蝶窦)炎内镜手术后，术前相关症状无改善的，应该进一步检查确诊，该例患者术前就有左面部及左颞部胀痛，而术后并没改善，尤其顽固性头痛患者更应排除有无鼻咽癌存在。对于合并头痛、外展神经麻痹等的蝶窦炎患者，即使术后蝶窦口等鼻窦口开放良好，无论鼻咽部是否做过活检，也应了解鼻咽部情况，再行活检【1】。鼻咽部即使轻微细小病变，也应活检确诊，那怕考虑是腺样体，也应活检。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位，结合年龄考虑是纤维血管瘤，但不是活检的绝对禁忌症。病理结果仍是决定治疗方案的最终依据。

慢性鼻窦炎尤其是上颌窦、筛窦炎作为合并鼻咽癌的早期突出临床诊断或先驱诊断并不多见，大多数情况下鼻咽部病变不致影响到鼻窦引流从而导致鼻窦炎发生。但对于蝶窦，开口于很小的蝶筛隐窝区域，鼻咽部病变侵犯该区域时，就会导致蝶窦口引流不畅，甚至造成阻塞而发生蝶窦炎。第2例患者病程长达20余年，首要诊断为全组鼻窦炎、鼻息肉，后发现鼻咽癌存在，确实少见，容易误诊【2】。因鼻腔完全充满新生物，故术前未行鼻内镜检查，副鼻窦CT仅做了冠位而未行轴位扫描也是鼻咽部病变漏诊原因之一，值得引以为戒。鼻咽部病变在术中方才发现，扩大切除后病检确诊。第3例患者病程也长达8年，头痛、头昏半月方才就诊，术前内镜检查发现鼻咽部组织增生，但考虑是腺样体残留而未行活检。术中因先行经中鼻道筛窦、蝶窦开放而发现蝶窦新生物伴有脓性分泌物，加上中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变进行了活检后扩大切除，故对鼻咽部增生组织的性质提高了警惕，而予活检后扩大切除。最终蝶窦、中鼻道后下段、鼻咽部3处活检报告皆为低分化鳞癌。本例教训是，术前想当然认为就是鼻窦炎、鼻咽部腺样体残留，对鼻咽癌警惕性不高，术前内镜检查不仔细，同样鼻窦未行轴位CT扫描，更未对可疑病变行活检确诊。慢性鼻窦(蝶窦)炎作为鼻咽癌突出临床诊断或先驱诊断时，引起头痛的机理比较复杂，鼻窦炎本身就可出现阻塞性头痛或反射性头痛，甚至比较严重【3】。;另一方面Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经受肿瘤侵犯也可出现顽固性头痛。因此，头痛有时是多因素作用的结果，但对头痛合并眼球运动受限的情形，必须引起重视，常规检查鼻咽部，最简单实用的方法就是间接鼻咽镜初筛，必要时多次活检，以免漏诊鼻咽癌。或者蝶窦炎作为首要诊断病因去除后，头痛仍不能缓解的或重复出现的，当引起重视，排查鼻咽部有无病变存在，以防漏诊、误诊。

参考文献

1.范静平 王海青 郎军添。以慢性蝶窦炎为首发表现的鼻咽癌3例报告。临床耳鼻咽喉科杂志，2003,17(4):247-248。

2.李乐章。鼻咽癌以过敏性鼻炎伴鼻息肉误诊1例[J]。湖南中医药导报，2001,7(8)：431.

3.Lanza D C,Kennedy D W,Current concepts in the surgical management of chronic and recurrent acute sinusitis[J]. J ALLergy Clin Immunol ,1992,90:505-511.