乙肝抗病毒治疗 何时能安全停药

乙肝“大三阳”患者经抗病毒治疗后转为乙肝“小三阳”，巩固时间长短与停药后是否复发关系极为密切。下面介绍一位我所诊治患者的故事：

张先生23岁时因乏力、食欲差前来就诊，化验检查发现：ALT(丙氨酸转氨酶)427单位/升、AST(天冬氨酸转氨酶)297单位/升、TBIL(总胆红素)32.5微摩/升，乙肝“大三阳”，HBV DNA为3.5×107 拷贝/毫升。住院进行拉米夫定抗病毒治疗2周后，ALT、AST、TBIL转为正常，HBV DNA 8.7×104拷贝/毫升，仍为“大三阳”，出院后继续抗病毒治疗。半年后，HBV DNA小于103拷贝/毫升 ，乙肝标志转为“小三阳”，张先生继续进行拉米夫定治疗，后巩固一年半仍维持以上抗病毒疗效，遂停药观察。

但是，张先生没有定期复查肝功能、HBV DNA和乙肝标志物，停药半年后单位体检时发现肝功能异常，才到医院复查，乙肝标志又变为“大三阳”，HBV DNA升为6.5×106拷贝/毫升。使用恩替卡韦进行抗病毒治疗，3周后肝功能正常，2月后HBV DNA小于103拷贝/毫升 ，半年后乙肝标志转为“小三阳”，继续巩固两年半后，仍维持以上疗效后停药。

停药后，张先生按照医嘱定期随访检查5年后，一直保持乙肝“小三阳”、HBV DNA阴性、肝功能正常。

从上述病例中，我们可以发现：患者2次抗病毒疗效均较佳，第一次抗病毒治疗，虽然转为“小三阳”后继续巩固一年半，但巩固时间不够长，停药后复发了;第二次抗病毒治疗，巩固时间较长，因此一直没有复发。

由于目前临床上所有的抗病毒药物都是通过长期抑制病毒复制来延缓疾病进展，但不能彻底清除乙肝病毒。正因如此，不论是口服核苷(酸)类药物还是干扰素治疗，都存在停药后复发的可能。

核苷(酸)类药物抗病毒治疗通常疗程较长，在有效抑制病毒的前提下实现安全停药是大部分患者的愿望。那么，什么时候可以安全停药呢?

“大三阳”患者

国内学者对接受核苷(酸)类药物治疗的乙肝“大三阳”患者的研究发现，如HBeAg(乙肝病毒e抗原)未转阴即停药，6个月内100%会复发，而HBeAg血清学转换(转阴)后停药，6个月内复发率降为50%。即使有的患者已经出现HBeAg血清学转换，也不能立即停药，因为延长巩固治疗时间可明显降低复发率——在HBeAg血清学转换的基础上继续巩固治疗24个月以上，6个月内复发率仅为8.3%(如图)。

使用干扰素治疗慢性乙肝，HBeAg血清学转换率相对较高，而且停药后仍有免疫滞后作用，容易达到病情稳定。当然，并不是所有慢性乙肝患者都适合干扰素治疗，合适的适应证与适当的治疗时机是前提。

“小三阳”患者

我国《慢性乙型肝炎防治指南》指出，乙肝“小三阳”患者在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少再巩固1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少需达到2年半者，可以试停药。但相当一部分患者停药后复发，甚至病情加重。一般情况下，年龄较大、有乙肝家族史、高病毒载量且ALT轻度升高的患者，建议适当延长疗程;年龄较轻、无乙肝家族史、低病毒载量且ALT明显升高的患者，在达到停药标准后，在医生的指导下可以安全停药;严重肝纤维化和肝硬化患者，由于复发风险高，应该长期抗病毒治疗甚至终身治疗。

专家忠告：乙肝抗病毒治疗过程中，仓促盲目地自我停药不仅会让病情反复，而且会浪费前期宝贵的治疗时间与成本。只要规范治疗，在达到停药标准后有足够的巩固治疗时间，是可以实现“安全停药”的。