对于拉米夫定耐药患者，我国《慢性乙型肝炎防治指南》建议加用阿德福韦酯联合治疗，2012 年亚太指南和2013年我国耐药专家共识将换用恩替卡韦1.0mg/d也作为可以考虑的治疗方案之一，但不作为优先选择方案。临床研究显示一旦出现拉米夫定耐药后，换用恩替卡韦治疗相比较于联合阿德福韦酯的治疗方案，后续耐药风险更高。对于拉米夫定经治但未出现YMDD耐药变异的患者而言，日本的多个研究以及欧洲的VIRGIL研究都显示早期换用恩替卡韦效果良好。

目前国内外对拉米夫定耐药现象研究有一些新的突破：

一目前国际上对于耐药通路、交叉耐药位点的研究越来越深入透彻，不同核苷(酸)类药物可能有相同的耐药模式(通路)，相互之间存在交叉耐药。目前国内符合要求通过审批上市的传统意义上没有交叉耐药位点的抗病毒药物也就是阿德福韦酯，国外已上市的替诺福韦对于拉米夫定耐药的病人也具有良好的疗效。

二、近年的研究显示耐药与疾病进展密切相关，并可增加发生肝功能失代偿和肝细胞癌(HCC)的风险。拉米夫定早期的研究显示拉米夫定耐药患者的疾病进展比例显著高于未发生耐药的患者。日本一项新近的研究发现，C基因型慢乙肝患者rtM204I突变比rtM204V突变更能成为HCC的独立危险因素。

三、三、耐药管理的理念在不断演变，从早期关注耐药处理到现在越来越重视预防耐药。预防耐药的理念包括：a、对于既往未接受过核苷(酸)类药物治疗的初治患者，国内外指南均推荐优先选择强效、低耐药的核苷(酸)类药物;b、避免低耐药基因屏障药物的单药序贯治疗; c、严格掌握抗病毒治疗适应证，避免不必要的治疗：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者