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乙肝自然史的四个分期?

标签: 医学科普 | 作者:尹有宽 | 发表时间:2018-09-13 19:26:04

发表者:尹有宽

2015年《慢性乙型肝炎防治指南》指出:HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染,而5岁以后感染者仅有5%~10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。

婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。

1.免疫耐受期:血清HBsAg和HBeAg阳性,HBVDNA水平高(通常>200 000 IU/ml),ALT正常,肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死,无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

2.免疫清除期:血清HBV D N A载量>2 000 IU/ml,ALT持续或间歇升高,肝组织学中度或严重炎症坏死,肝纤维化可快速进展,部分可发展为肝硬化和肝功能衰竭。

3.低(非)复制期:血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBV DNA水平低或检测不到(<2 000 IU/ml),ALT正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者,发生肝硬化和HCC的风险明显减少。

4.再活动期:约5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作,表现为HBeAg阴性,抗-HBe阳性,HBV DNA中到高水平复制(>20 000 IU/ml),ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性CHB[31]。也可再次出现HBeAg阳转。

并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV,多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。

体会:一般情况下,慢乙肝婴幼儿自然史分为四个期,免疫耐受期和非活动或低(非)复制期不必抗病毒治疗,只要在免疫清除期才可以进行抗病毒治疗,而且ALT要求在正常值上限2倍及2倍以上。如你ALT正常,仅HBVDNA阳性,不应该进行抗病毒治疗,此时使用抗病毒药疗效较差,而且容易使乙肝病毒产生变异耐药。希望你每年定期4次检查HBVDNA、肝功能,一旦HBVDNA阳性,ALT大于等于正常者上限2倍,就应该进行抗病毒治疗,所以乙肝病毒携带者需要按时复查,在免疫清除期进行积极的治疗。

2017年版EASL乙肝指南特别指出,不是所有HBV感染者均按上述自然史分期序贯发生,如在成年期感染HBV,可无HBeAg阳性慢性HBV感染期,多数可获得康复,仅约5%~10%发展成HBeAg阳性CHB期。

EASL指南的新分期有哪些特点?

1期:HBeAg阳性慢性HBV感染

该期既往称免疫耐受期,其特点是:血清HBeAg阳性,HBV DNA水平很高,丙氨酸氨基转移酶(ALT)按照传统阈值(正常值上限约为40 IU/ml)持续正常,肝脏有轻微或无炎症坏死或肝纤维化,但有高水平HBV DNA整合和克隆肝细胞表达。提示可能在感染早期,就已开始肝细胞癌(HCC)发生的进程。该期在围生期感染者较常见,且持续时间较长,这与至少直至年轻成人期被保护的HBV特异性T细胞功能有关。此期的HBeAg自发消失率很低,这些患者因血清HBV DNA水平高,其传染性高。

2期:HBeAg阳性慢性乙肝

该期既往称为免疫清除期或活动期,其特点是:血清HBeAg阳性,高水平的HBV DNA,ALT升高,肝脏有中度或重度炎症坏死,并快速向肝纤维化进展。 此期可在1期后的若干年发生,但成年发生感染者常和(或)快速进入此期。此期患者预后各异,多数可达到HBeAg血清学转换和HBV DNA抑制,进入HBeAg阴性感染期。另外一些患者可能不能控制HBV复制而进展为HBeAg阴性CHB期,并长达多年。

3期:HBeAg阴性慢性HBV感染

该期既往称为非活动携带者期,其特点是:血清抗-HBe阳性,HBV DNA检测不到或低水平(<2000 IU/ml),ALT按照传统阈值(正常值上限约40 IU/ml)为正常。但此期一些患者HBV DNA水平可>2000 IU/ml(常<20000 IU/ml),并伴有ALT持续正常和仅有轻微的肝脏炎症坏死和轻度肝纤维化。 此期患者进展为肝硬化或HCC危险性低,但可进展为CHB(常为HBeAg阴性)。此期患者每年有1%~3%可出现HBsAg自发消失和(或)发生血清学转换。此类患者一般为血清HBsAg水平低(<1000 IU/ml)。

4期:HBeAg阴性慢性乙肝

该期既往称为再活动或HBeAg阴性CHB,其特点是:血清HBeAg阴性,常可检测到抗-HBe,血清HBV DNA持续或波动在中至高水平之间(常低于HBeAg阳性患者),ALT波动或持续升高,肝组织学检查显示有炎症坏死和肝纤维化。多数患者含有前C区和核心启动子区HBV变异株,这些变异株可影响或终止HBeAg表达。此期与疾病自发减轻率低相关。

5期:HBsAg阴性期

该期特点是:血清HBsAg阴性,抗-HBc阳性,有或无抗-HBs。此期也称为隐匿性HBV感染,少数病例HBsAg阴性可能与所用检测试剂灵敏度低有关。此期患者ALT正常,血清HBV DNA一般检测不到,但并非总检测不到,肝内常可检测到HBV DNA(cccDNA)


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尹有宽

主任医师 教授

复旦大学附属华山医院

感染病科

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