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《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》2010版 (转载)

标签:未分化脊柱关节病 临床指南 | 作者:刘鹏程 | 发表时间:2017-02-19 02:21:53

中华医学会风湿病学分会

1 概 述

强直性 脊柱 炎(ankylosing spondylitis,A S )是 一种慢性炎症性疾病 ,主要侵犯骶髂 关节 、脊柱骨突 、脊柱旁 软组织外周关节 ,并 可伴发关 节外表 现 ,严重 者可发 生脊 柱畸形 和强直 。 A S 的 患病率 在各 国报 道不 ~ , 日本 本土 人为 0.05%~0.2%,我国患病率初步调查为 0.3%左右。 本病男女之比约为2~ 3:1,女性发病较 缓慢且病情较轻 。 发病年龄通 常在 13-31岁 ,高峰为 20~ 30 岁 ,40 岁 以后及 8 岁 以前发病者少见。新疆维吾尔自治区中医医院骨科刘鹏程

AS 的病 因未 明。 从流行病学调查发现 ,遗传和环境因素在本病的发病 中发挥作 用。 已证 实 ,A S 的发病 和人类 向细胞抗原(H LA )~ B27 密切 相关 ,并有 明显 家族 聚集 倾向 。 健康人群的 H LA — B27 阳性率 因种族 和地区不 同差别 很大 , 如欧洲的白种 人为 4%~ 13%,我 国为 2%~ 7%,可 是 A S 患者 的 H LA—B27 的阳性率在我 罔患者高达 90%左右。 A S 的病 理性标志和早期表现之一 为骶髂关节炎 。 脊柱受 累晚期 的典型表现为“ 竹节样改变”。 外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节

炎(R A )难 以区别 。 肌腱端病 为本病 的特征之一 。

2 临床表现

本病发病隐袭。患者 逐渐 出现腰 背部 或骶髂部疼痛和(或)晨僵 ,半夜痛醒 ,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部晨僵 明显 ,但活动后减轻。 部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛 ,偶尔 向周边放 射。 咳嗽 、打喷嚏 、突然扭 动腰 部疼痛可 加重 。疾病早期 臀部疼痛多为一侧 呈间断性或 交替性疼痛 ,数 月后疼痛 多为双侧呈持 续性 。 多数患者随病情进 展 由腰椎 向胸 、颈部脊椎发展 ,则 出现相应部位疼痛 、活动受限或脊柱畸形。24%~ 75%的 A S 患者在病初或病程 中出现髋关节和外周关节 病变 ,其 中膝 、踝 和肩关 节居多 ,肘 及手 、足小关 节偶有受 累。 外周关节病 变多为非对称 性 ,常只累及少数关 节或单关节 , 下肢大关节 的关节炎 为本 病外周关节 炎的特征之一 。

髋关节 和膝 以及 其他关 节 的关 节炎 或关节 痛多 现在 发病早期 , 较少或 几乎不 引起关 节破坏 和残疾 。 髋 关节受 累 占38%~ 66%,表 现为 局部 疼痛 、活动 受 限 、屈曲挛 缩及 关节 强直 ,其 中大多数为双侧 ,而且 94%的髋 部症状起于发病后前 5年 内。 发 病年龄较 小及 以外周 关节 起病者 易发 生髋关节 病变 。 1/ 4 的患者在病程 中发生 眼色素膜炎 ,单侧 或双侧交替 ,可反复发作甚 至可致视力 障碍 。

本病的全身表现轻微,少数重症者有发热 、疲倦、消瘦 、贫血或其他器官受累 。 跖底筋膜炎 、跟腱炎 和其他部位 的肌腱端病 在本病常见。神经系统症状来 自压迫性脊神经炎或坐骨神 经痛 、椎骨 骨折或 不全脱位以及马尾 综合征 ,后者可引起阳萎 、夜 问尿失禁 、膀 胱和直肠感觉迟 钝 、踝反射消失 。 极少数 患者出现肺上 叶纤 维化 ,有时伴有 空洞形成而被误认 为结核 ,也可 因并发霉 菌感染而使病 情加剧 。主动脉瓣闭锁不 全及传导障碍见于3 .5%~10%的患者。 A s 可并发 I 肾病和淀粉样变性 。

3 诊断要点

3.1 临床诊断线索: 对本病诊断的主要线索基于患者的症状 、体征、关节外表现和家族史。A S 最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛 。 由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状 ,但 大多 数为机 械性 非炎性 背痛 ,而 本病则为炎性疼痛 。 2009 年国际 A S 评估工作组(A SA S)炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为 :以下 5 项 中至少满足 4 项 :①发病年龄<40 岁;②隐匿起病 ;③症状活动后好转 ;④休息时加重;⑤夜间痛(起床后好转)。 符合上述 5 项指标中的4 项,诊断 A S 炎性背痛。 其敏感性 为 79.6%,特异性 为 72.4%。

3.2 体格检查 :骶髂关节和椎旁 肌肉压痛为本病早期 的阳性体 征。 随病情进展 可见腰椎前 凸变平 ,脊柱各个方向活动受限 ,胸廓扩展范 围缩小 ,颈椎后突。 以下 几种方法 可用 于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况 :①枕壁试验:健康人在立 正姿势双足跟紧贴 墙根时 , 后枕部应贴 近墙壁而无间隙。而 颈僵直 和(或 )胸椎段 畸形后 凸者该 间隙增大至几厘 米以上,致使枕部不能贴壁。 ②胸廓扩展:在第 4 肋间隙水平测量

深 吸气 和深呼气时胸廓 扩展范 围 ,两者 之差的正常值 不小于2.5 cIll, 而有 肋 骨和脊 椎广 泛受 累者 则胸 廓扩 展减少。 ③Schober试验 :于双髂后上棘 连线 中点上方垂 直距离 1O cm 处作 l 叶 J标记 ,然后 嘱患者弯腰 (保持双 膝直立位 )测量脊柱 最大前屈度 ,正常移 动增 加距离在 5 cm 以 上,脊 柱受累者则增加距离<4 cm 。 ④ 骨盆按压 :患者侧 卧 ,从另 一侧按压骨盆 可引起骶髂关 节疼痛 。 ⑤ Patrick 试 验(下肢 “ 4 ”字试验 ) :患者仰卧 ,一侧膝屈 曲并将 足跟放置 到对侧伸直 的膝上 。 检查者用一 只手 下压屈 曲 的膝 (此 时髋关 节在 屈 曲 、外 展和外 旋位 ) ,并用另一只手压对侧骨盆 ,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。 有膝或髋关节病变者也不能完成“ 4”字试验 。

3.3 影像学检查 :x 线变化具 有确 定诊 断意义。 A S 最早的变化发生在骶髂 关节。x 线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊 ,骨质糜烂 ,关节 间隙模糊 ,骨密度增高及关节融合。 通常按 x 线片骶髂关节 炎的病变程度 分为 5 级 :0 级 :正常 ; I 级 :可 疑 ;

Ⅱ级 :有轻度骶髂关节炎 ;llI级 :有 中度骶髂关节 炎 ;1V 级 :关节融合强直 。 脊 柱的 x 线 片表现有椎体骨质疏松和方形变 ,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。 晚期广泛而严重 的骨化性骨桥表现 称为“ 竹节 样脊柱”。 耻骨联合 、坐骨结节和肌腱 附着点 (如跟骨 ) 的骨质糜烂 ,伴邻 近骨质的反应性硬化及绒毛状改 变 ,可 出现新 骨形成 。 对 于临床早 期或可疑病例,可选择 C T 或磁共振成像(M R 1)检查 , 由于 CT 的辐射较普通 X 线大 ,应仅作 为诊断使用 ,不应反复检查 。

3.4 实验 室检查 : 活动期患 者可见红细胞沉 降率 (ESR )增快 ,C 反应 蛋 白(CR P )t~ 高 ,轻度 贫血 和免 疫球 蛋 白轻度 升高 。 类风湿因子(R F )多为 阴性 ,但 R F 阳性并不排 除 A S 的诊断 。 虽然 A S 患者 H LA — B27 阳性率 达 90%左右 ,但无诊断特异性 ,因为健康人也有 阳性 。 H LA — B 27 阴性患者只要临床表现 和影像学检查符合诊断标准 。也不能排除 A S 可能 。

4 诊 断 标 准

近年来较多用 1984 年修订 的 A S 纽约标 准。 对一些暂时不符合上述标准 者 ,可 参考有关 脊柱关节病 (spA ) 的诊 断标准 ,主要包 括 A mor、欧洲脊 柱关节 病研 究组 (E SSG )和 2009年 A SAS 推荐的中轴型 SpA 的分类标准 ,后两者分述如下。

4.1 1984 年修订的A S 纽约标准:①下腰背痛持续至少 3 个月 ,疼 痛随活动改善 ,但休息不 减轻 ;②腰 椎在前后 和侧 屈方向活动受限; ③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎 Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ Ⅳ级。 如患者具备④并分别 附加①~ ③条中的任何 1 条可确诊为 A S。

4.2 ESSG 诊断标准 : 炎性脊柱痛或 非对称性 以下肢关 节为的滑膜炎 ,并附加 以下任何 1 项 ,即 :① 阳性 家族史 ;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前 1 个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻 ;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱端病 ;⑦骶髂关节炎 。 符合者可列入此类进行诊断和治疗 ,并随访 观察。

4.3 2009 年 ASA S 推荐的 中轴型 s”A 的分类标 准 : 起病年龄<45 岁和腰背痛 ≥3 个月 的患者 , 加上符合下述 中 1 种标准 : ①影像学提示骶 髂关节炎加上 ≥1 个下述 的 SpA 特征 ;②H lJA— B27 阳性加上≥ 2 个下述的其他 spA 特征。 其中影像学提示骶髂关节炎指的是 : ① M R I 提示骶髂关节活动性(急性 )炎症 ,高度提示 与 SpA 相关 的骶髂 关节炎或②明确的骶髂关 节炎影像学改变(根据 1984 年修 订的纽约标准 )。SpA 特 征包括 :① 炎性 背痛 ;②关 节炎 ;③起 止点炎 (跟腱);④眼葡萄膜炎;⑤指(趾)炎;⑥银屑病;⑦克罗恩病/ 溃疡性结肠炎 ;⑧对非 甾体抗炎 药(N SAID s)反应 良好 ;⑨ SpA 家族史;⑩ H LA — B27 阳性;⑩ CRP 升高。

5 鉴 别 诊 断

5.1 椎 间盘 突出 :是引起腰背痛 的常 见原 因之一 。 该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等令身表现,多为急性发病 ,多只限于腰部疼痛 ,活动后加 重 ,休 息缓解 ;站立时常有侧 曲。 触诊 在脊柱骨 突有 1~ 2 个触痛扳 机点 。 所有实验室检 查均正

常。 它和 A S 的主要 区别可通过 C T 、M R I或椎 管造影检查得到确诊 。腰部 x 线椎 间隙狭窄或前 窄后 宽或前后 等宽 ;椎体缘后 七或下角唇样增生或有游离小骨块;CT 可证实。

5.2 弥漫性特发性骨肥厚 (D ISH )综合 征 :发 病多在 50 岁 以上男性 ,也有脊椎痛 、僵硬感 以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现 和 x 线所见 常与 A S 相似 。 但是 ,该病 X 线可见韧带钙 化 ,常累及颈椎 和低位 胸椎 ,经常 可见连 接至 少 4 节椎体前外侧 的流 注形 钙化与骨化 ,而骶髂关节 和脊 椎骨突关节无侵蚀 ,晨起僵硬感不加重 ,ESR 正常及 H LA— B27 阴性 。

5.3 髂骨致密性骨炎 :多见 于中 、青年女性 ,尤其是有多次怀孕 、分娩史或从 事长期站立职业 的女性 。 主要表现 为慢 性腰骶部疼痛 ,劳 累后加重 ,有 白限性 。 临床检查 除腰部肌 肉紧张外无其他异常 。 诊断主要依靠前后位 x 线 片 ,典型表现 为在

髂 骨沿骶髂关节之 中下 2/ 3 部位有 明显的骨硬 化区 , 呈三角形者尖端向上 ,密度均 匀 ,不侵 犯骶髂关节面 ,无关节狭窄或糜烂 ,界限清楚 ,骶骨侧骨质及关节间隙正常。

5.4 其他 :A s 是 SpA 的原型 ,在诊 断时必须与骶髂 关节炎相关的其他 sDA 如银屑病关节炎 、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。 此外 ,脊柱 骨关 节炎 、R A 和结 核累及骶髂关节或脊柱时 ,需进一步根据相关 的其他 临床特征加以鉴别。

6 治疗 目标 、方 案及原则

6.1 A S 患者治疗 目标

①缓解症状和体征:消除或尽可能最大程度地减轻症状,如背痛 、晨僵和疲劳。 ②恢复功能:最大程度地恢复患者身体功能,如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。 ③防止关节损 伤 :要 防止 累及髋 、肩 、中轴 和外 周关 节 的患者 的新 骨形成 、骨质破坏 、骨性强直和脊柱 变形。 ④提高患者生 活质 量 :包括社会经济学因素、工作 、病退 、退休等。 ⑤防止脊柱疾病的并发症 :防止脊柱骨折 、屈曲性挛缩 ,特别是颈椎 。

6.2 治疗方案及原则

A S 尚无根治方法 。 但是患者如能及 时诊 断及合理治疗 ,可 以达 到控制症状并 改善预后 。 应通 过非药物 、药物和手术等综合治疗 ,缓解疼痛和僵硬 ,控制 或减 轻炎症 ,保 持 良好的姿 势 ,防止脊柱或关节变形 ,必要 时矫正畸形关节 , 以达到改善和提高患者生活质量的 目的。

6.2.1 非药物治疗

① 对患者及其家属进行疾病知识的教 育是整个治疗计划中不可缺少 的一 部分 ,有助于患者主动参 与治疗并与医师 的合作。 长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。 ②劝导患者要合理 和坚 持进 行体育锻炼 ,以取得 和维持脊柱关节 的最 好位置 ,增强椎 旁肌 肉和增加肺 活量 ,游泳 是很好的有效辅助治疗方法 之一。 ③站立时应尽量 保持挺胸 、收腹和双眼平视前方的姿势。 坐位也应保持胸部直立。 应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。 枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎 受累应停用枕头 。 ④对疼痛或炎性关节或软组织给予必要 的物理治疗 。 ⑤ 建议吸烟者戒烟 ,患者 吸烟是 功能

预后不 良危险因素之一 。

6.2.2 药物治疗

6.2.2.1 N SA ID s:可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵 ,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范周 , 对早期或晚期 A S 患者的症状治疗都是首选的。 其种类繁多,对 A S 的疗效大致相当。N SA IDs 不 良反应中较多见 的是 胃肠不适 ,少数 可引起溃疡 ; 其他较少见 的有心血 管疾 病如高血压等 , 可伴 头痛 、头晕 ,肝 、肾损伤 ,血细胞减 少、水肿 及过敏反应等。 医师应针对每例患者的具体情况选用一种 N SA ID s 药物。同时使用 ≥2 种的 N SA IDs 不仅不会增加 疗效 ,反 而会增加药物不 良反应 ,甚至带来严重后果。 不管使用何种 N SA ID s,不仅为 了达到改善症状 的 目的 ,同时希 望延缓或 控 制病 情进 展 ,通 常建议 较长时间持续 在相应 的药物治 疗剂 量下使 用 。 要评估 某个 特定N SA ID s 是否有效 ,应持续规则使用 同样剂 量至少 2 周 。 如 1种药 物 治疗 2 4 周 疗 效 不 明显 , 应 改 用其 他 不 同类 别 的N SA ID s。 在用药过程 中应监测药物不 良反应并及时调整。

6.2.2.2 生物制剂 :抗肿瘤坏死 因子 (TN F )~ 拮抗剂包括 :依那西普 (etanercept) 、英 夫利西单抗 (inf lixim ab )和阿达木单 抗(adalir a um ab) 。 其治疗 A S 已经过多项 随机双盲 安慰剂 对照试验评估 ,总有效 率达 50%~ 75%。 应用方法参照“ RA 诊 断及治疗指南 ”,但英夫利西单抗 的剂量通常 比治疗 R A 用 量大。TN F一 拮抗剂治疗 6~ 12 周有效者建议可继续使用。 1种TN F— d 拮抗 剂疗效 不满意 或不能耐受 的患者 可能对 另 1 种制剂有较好的疗效 。 但其长期疗效及对 A S 中轴 关节 x 线病变的影响,尚待继续研究。 研究提示最初的反应好的患者似乎可持续至少 2 年疗效 。使用 TN F— 拮抗剂也 可以减少葡萄膜炎 的复发频率 。虽然建议 TN F一 拮抗剂仅应用 于按照分类标准 “ 诊断 明确 ”的 A S 患者 ,有研究 提示对 于临床缺 乏放射学典型改变 ,符合 A s 分类标准 中“ 可能”或 sDA 标准 的患者 ,下列情况下也 可选 用 :已应用 N SA ID s 治疗 ,但仍 有 中重度 的活动性脊柱病变 ; 尽管使用 N SA IDs 和 1 种其他 病情控制药仍有 中重度的活动性外周关 节炎 。 T NF — OL拮 抗剂最 主要 的不 良反 应为输 液反应 或注 射点反应 ,从恶 心 、头痛 、瘙痒 、眩晕 到低血 压 、呼吸 困难 、胸 痛均可见 。 其他 的不 良反应 有感染机会增 加 ,包 括常 见的呼吸道感染和机会感染(如结核 ) ,但 与安慰剂对 比差异无统计学 意义。治疗前筛查结核可 明显减少 TN F— 拮抗剂治疗相关的结核发病率 ,现 已成为常规。 脱髓鞘病 、狼疮样综合征以及充血

性心力衰竭的加重也有 报道 ,但发 生率很低 。 用药期 间要 定期 复查血 常规 、尿常规 、肝功能 、肾功能等。

6.2.2.3 柳氮磺吡啶 :可改善 A S 的关节疼痛 、肿胀 和发僵 ,并可降低血清 IgA 水平 及其他实验室活动性指标 , 特别适用 于改善 A S 患者的外周关节炎。 至今 ,本 品对 A S 的 中轴关节病变 的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。 通常推荐用量 为每 日2.0 g,分 2-3 次 口服 。剂量增至 3.0 g/ a. 疗效虽 可增加 ,但 不 良反应 也明显增 多。 本品起效较慢 ,通 常在用药后4~ 6 周 。 为了增加患者 的耐受性 。 一般以 0.25 g,每 日3 次开始.,以后 每周递增 0.25 g,直至 1.0 g ,每 日 2 次 ,也可根 据病情或患者对治疗 的反应调整剂量 和疗 程 ,维 持 1~ 3 年 。 为 了弥补柳氮磺 吡啶起 效较慢及抗 炎作用欠强 的缺点 ,通常选用1 种起 效快 的 N SA ID s 与其 并用 。本 品的不 良反应包括消化系统症状 、皮疹 、血细胞 减少 、头痛 、头 晕 以及 男性精 子减 少及形态异常(停药可恢复 )。 磺胺 过敏者禁用。

6.2.2.4 糖 皮质 激素 : 一般不 主张 口服 或静 脉全身应用皮质激素治疗 A S,因其不 良反应大 ,且不能阻止 A S 的病程。 顽固性 肌腱端病 和持 续性 滑膜炎 可 能对局 部皮质 激素 治疗反应

好 。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。 对全身用药效果不好 的顽 固性外周关节 炎(如膝 )积液可行关节腔内注射 糖皮 质激素 治疗 ,重复 注射应 间 隔 3-4 周 ,一般 不超过 2~3 次,年 。 同样 ,对顽 固性 的骶髂关节痛 患者 ,可选择 CT引导下 的骶髂关节 内注射糖皮质激素 。 类似 足跟痛样 的肌腱端病也可局部注射糖皮质激素来进行治疗 。

6.2.2.5 其他药物 : 部分男性 难治性 A S 患者 应用沙利 度胺(thalidom ide)后 ,临床症状 、ESR 及 C R P 均明显改善。 初始剂量 50 m g/ 晚 ,每 10 14 d 递增 50 m g,至 150 200 m 晚维持 ,国外有用 300 m g/ d 维持 。 用量不 足则疗效不佳 ,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增 高 、镜下血尿及指端麻刺感等 。因此在用药初期应定期查 血常规 、尿常规和肝功能 、肾功能 。 对长期用药者应定期做神经系统检 查 ,以便及时发现可能 出现 的外周神经炎 。对上述治疗缺乏疗效的患者 ,A S 外周关节受累者可使用甲氨蝶呤和抗风湿植 物药 (参见 RA 诊断及 治疗指南 )等 ,但 它们对 中轴关节病变 的疗效不确定 ,还需进一步研究 。

6.2.3 外科治疗

髋关节受累引起的关节间隙狭窄 、 强直和畸形是本病致残 的主要原 因。人工全髋 关节置换术是最佳选择 ,置换术后绝大多数患者 的关节痛得到控制 , 部分患者 的功能恢复正常或接近正常 ,置入关节的寿命 90%达 10 年 以上。

7 病程和预后

应强调指出的是 , 本病在临床上表现的轻重程度差异较大 ,有的患者病情反复持续进展 , 有 的长期处于相对稳定状态 。 仅局部受 累的轻度 A S 患者 可以保 持几乎全部 的功能和就业能力。然而 ,部分患者会发展成严重 的骨骼活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并发症。疾病活动度通常存在个体差异。症状通常持 续几十年 。 少数可 出现疾病 活动 的“ 平息 (bum —out)”期 ,并随后达到长期缓解 。一项 由美 国、加 拿大 和欧 洲 1O个国家 A S 患者 参与 的问卷调查 评价 了 A S 活动性 与妊娠的关系,没有发现疾病活动性对生育 、妊娠结局或新生儿有不利影响。 A S 罹患淋 巴瘤 的风 险似乎没有显著增加 。

研究 证 明有 多个指标 对判 断 A S 的预后 有参考 价值 ,包括 :髋关节 炎 ;腊 肠样指 或趾 ;N SA ID s 疗效差 ;ESR 升高 (>30m m 门 h );腰椎活动度受 限 ;寡关 节炎和发病年龄 <16 岁 。 其他一些 因素也可能与 A S 患 者预后不 良相关 ,如吸烟 、进行性加重 的放射学改变 、活动性病 变(由疾病 活动指数评定 ) 、功能障碍(自我报告评估 ) 、受教育程度较低、存在其他与SpA 相关的疾病 (例如银 屑病 、炎症性肠病 ) 、男性 、有葡 萄膜 炎病史和各种涉及动柔度 (能够快速 、反复 弯曲 ,扭转和伸展 )或身体震动的职业活动(如驾驶卡车或操作重型设备 )。另外诊断延迟 、治疗不及时和不合理 ,以及不 坚持 长期 功能锻炼 者预后差 。应强调应在专科医师指导下长期随诊 。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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刘鹏程

主治医师 讲师

新疆自治区中医医院

骨科

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