肠易激综合征(IBS)是临床上最为常见的肠道功能性疾病之一,既然定义为一种功能性疾病,首先应该排除形态学、生物化学代谢等方面的异常。关于IBS诊断标准如Manning标准、罗马标准Ⅰ～Ⅲ的不断演变也以排除器质性疾病为前提。尽管如此,近年来对IBS的研究早已超越了动力理论的范畴,更加关注与免疫、炎症、遗传相关的分子生物学机制。目前研究普遍认为,功能的异常必然有其物质的基础,只是尚未发现其关键组织细胞或分子的改变。

胃肠动力障碍及内脏高敏感性是IBS症状发生的主要病理生理学机制,但越来越多的研究发现,IBS复杂的症状群并不能完全用动力障碍及感觉异常解释。随着对感染、炎症等与IBS关系研究的不断深入,黏膜免疫在IBS发病中的作用得到越来越多的重视。

作为肠道功能性疾病的代表, IBS 不应该有炎症基础,但早在50前,Spiller等在经外科手术获取的IBS患者结肠标本中检测到增多的肥大细胞。其后进一步的研究在IBS患者的回肠末端、结肠、直肠等部位均发现炎性细胞增多的依据,包括多种内分泌细胞和免疫细胞,如肠嗜铬细胞、上皮内淋巴细胞、CD3活性细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)以及肥大细胞等。近年来感染后IBS这一概念的流行说明国内外学者对炎症在IBS发病中作用的认可。与炎症性肠病(IBD)肠道黏膜明显炎症改变相比,IBS患者肠黏膜炎症一般较轻微,且非特异性,这种低度炎症也给临床医师带来很大的困惑: IBS 是一种与炎症相关的疾病吗?它是所有IBS共有的特征还是仅限于某一亚型?抗生素的治疗是否是一种选择呢?

争议还来源于IBS与IBD的关系。一方面,反复发作的腹部不适、排便习惯和粪便性状的改变是二者共有的临床特征;一方面,轻型和缓解期溃疡性结肠炎中有近半数的患者表现为IBS样症状。已有研究显示,IBS和IBD可能具有相同的病理生理学基础,包括黏膜上皮通透性增加、肠道菌群改变、肠黏膜免疫激活和肠道动力改变等,有鉴于此,Bercik等提出IBS可能是轻微的IBD。

肠黏膜低度炎症如何对运动感觉功能造成影响?Barbara等发现IBS患者结肠黏膜内T淋巴细胞数量增多的同时,也发现这些免疫细胞与肠神经系统的轴突纤维在解剖学上有着紧密连接。即使是局限于黏膜层的低度炎症,也可能扰乱胃肠运动,并激活内脏感觉系统。动物实验已证实,幼年大鼠结肠内机械及化学等炎性刺激可在大鼠成年后引起肠道敏感性增高,而这种高敏感性可长期存在,推测可能与炎症引起神经重塑有关。近年来,对IBS炎性介质的研究已比较深入,其中5羟色胺(5HT)是胃肠道关键的神经介质之一,影响胃肠道的运动、感觉及分泌功能,而5HT转运体的重吸收功能对5HT发挥生理作用有重要影响。目前可用于治疗IBS的5HT受体相关药物已在临床广泛应用,并还在不断开发相关新药。

为什么炎症在某些IBS患者感染因素去除后仍持续存在? 除了与个体的焦虑、抑郁等精神特质有关外,遗传易感性可能是关键。遗传易感性可影响急性肠道感染后肠黏膜中促炎因子和抗炎因子的平衡,从而促进低度炎症的发生。研究发现,与急性感染性胃肠炎后未发生IBS的患者相比,PI2IBS 患者直肠黏膜IL21βmRNA 表达显著升高,且在感染被清除2个月后仍高表达,易出现PI2IBS 。因此,基因型可决定黏膜的炎性反应,在IBS的发病中起重要作用。