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便秘的诊断

标签:便秘 论文精选 | 作者:戴紫登 | 发表时间:2012-04-17 09:22:05

一、病史及常规检查方法

便秘的临床诊断需了解患者的便秘症状及病程、胃肠道症状、伴随疾病以及用药情况等一般病史,还需了解患者是否存在胃肠道解剖结构异常或系统疾病,是否服用引起便秘的药物,以及患者的精神、心理状态等病史。

常规检查方法包括肛门直肠指检,血常规,大便常规及隐血试验,生化和代谢检查, 直肠镜、乙状结肠镜/结肠镜检、钡剂灌肠等检查。

二、 肛门直肠测压

下消化道动力检查为一种新的安全、简便的检查方法, 主要测定: 1 )肛门括约肌功能, 包括直肠静息压、肛管静息压、用力咳嗽增加腹压时肛门括约肌的收缩压; 2)直肠感觉功能, 包括直肠的初始感觉压、初始便意感觉压阈值和最大耐受容量感觉压; 3)直肠排空功能, 包括模拟排便动作时直肠的收缩压、肛门括约肌的松弛压、引起肛门直肠抑制反射的最小容量压。研究[表明:老年FC 组直肠及肛管静息压与对照组差异无统计学意义,部分患者肛门括约肌静息压甚至降低; 但在模拟排便时肛管压力下降程度显著低于对照组; FC 组直肠初始感觉阈、最大耐受容量均高于对照组, 直肠肛门抑制反射松弛率( 59. 5% ) 较对照组( 85. 0% ) 低( P < 0. 05) 。

三、 影像学检查方法

结肠运输试验检查:病人口服含标志物的胶囊,分别于服药前、服药后每隔24 h直到72 h摄腹部平片,跟踪检查标志物所在部位, 判断结肠运输功能。异常情况分3型:结肠型,即标志物在结肠停留时间达到或超过72 h;结肠直肠混合型,即标志物在结肠各部位及乙直肠停留时间达到或超过72 h; 乙直肠型,即标志物停留于乙直肠时间达到或超过72 h。结肠型及结肠直肠混合型多为慢传输型便秘, 乙直肠型多为出口梗阻型便秘。应用运输指数( transit index, T I) ,即第3天乙直肠标志物数/第3 天全结肠标志物数, 在一定程度上可以作出临床诊断; 当T I < 0. 5时为慢传输型便秘, T I > 0. 5为出口梗阻型便秘, T I = 0. 5为混合型便秘[ 。

X 线排粪造影检查: 常规钡剂灌肠后, 摄取静坐、提肛、用力排便时充盈像和用力排便后侧位充盈像及正侧位黏膜像, 对直肠远端进行测量和观察。X 线排粪造影能准确显示肛直肠形态变化和黏膜改变,通过模拟人体生理性排便体位,动静态观察排便全过程中肛直角、肛上距、耻骨直肠肌压迹及肛门形态的变化,从而反映直肠前突、会阴下降、黏膜脱垂套叠、骶直分离、内脏下垂、盆底失迟缓综合征等病变,是诊断出口梗阻型便秘的重要方法。

数字动态采集仿真直肠排粪造影:经肛门先灌入混悬硫酸钡400~450 mL,后推仿真对比剂350 g入乙状结肠及直肠,患者坐位时摄取平静呼吸像、提肛像、强忍像、连续采集力排充盈像、力排及平静呼吸黏膜像,进行测量,获取数据。此法有利于清楚显示黏膜像,及捕捉力排时突出最大像,对于肛门松弛者也可检查,扩大了检查范围。

盆腔多重造影: 刘宝华等[于2000 年设计了盆腔四重造影,即排粪造影、盆腔造影、膀胱造影和女性阴道内放置浸钡标志物四者结合同时造影, 该研究发现组中有23例( 39. 0% )患者合并两种以上出口梗阻性便秘的类型。此方法可全面反映出口梗阻性便秘患者排便过程中盆腔各器官间相互支撑或外压的作用,尤其对于盆底腹膜疝、膀胱脱垂、子宫后倾等隐匿的盆底疾病,诊断阳性率及准确性更高。

盆底磁共振(M R I) : 目前主要包括盆底动态M R I和盆底M R I排粪造影术。动态M R I采集静息与力排时盆腔矢状面、冠状面及横断面影像,可全面评价盆腔器官的脱垂和盆底形态的改变, 但因直肠内未注入造影剂, 故对直肠黏膜脱垂套叠的诊断无价值; M R I排粪造影术, 检查时于直肠注入造影剂,患者取仰卧位或直立坐位,分别摄静息、提肛、力排时正中矢状位动态实时影像, 必要时加冠状位及轴位观察盆底肌及筋膜结构。盆底动态M R I与排粪造影结合,是较全面评价盆底功能失调的影像学检查方式,能明确诊断盆底腹膜疝、膀胱脱垂、子宫及阴道脱垂等疾病。

X射线断层扫描(C T )排粪造影:直肠内注入造影剂,首先行盆腔平扫,然后在患者提肛及力排时分次扫描,对摄取图像进行三维重建并分析图像。唐震等对67例便秘患者对比分析C T 排粪造影和X 线排粪造影检查结果, 发现C T 排粪造影对盆底痉挛综合征、会阴下降、耻骨直肠肌肥厚及盆底疝的检出率(24例)明显高于传统X 线排粪造影( 11例)( P < 0. 05) ,但对直肠前突的检出率不及X 线排粪造影。

2. 4 球囊逼出试验

将带有可控开关的球囊置入直肠壶腹部, 向球囊内注入钡剂后关闭胶管,行常规排粪造影检查、摄像。不能自行排出球囊者,放出钡剂,拉出球囊。令受检者排尽钡液,摄黏膜像。此法排便动作真实、自然,多用于鉴别出口处阻塞和排便失禁,对判断盆底肌、外括约肌反常收缩及直肠感觉功能下降有重要意义[ 17。

2. 5 腔内超声

腔内超声包括肛内超声和阴道内超声, 肛内超声可检测肛管括约肌的形态完整性, 对近端至远端肛管1.5 cm 内的括约肌损伤诊断率较高; 阴道内超声则可准确观察肛部括约肌损伤, 对其上部损伤敏感。腔内超声为肛管部位的功能性和器质性障碍研究提供手段,能用于肛管及肛周的形态学研究,主要用于检测括约肌缺陷、肛管周围感染性疾病、肛管异常增生物和周围囊肿等病变。

2. 6 盆底肌电图

盆底肌电图是通过记录盆底肌肉的生物电活动,来判断神经肌肉功能变化的一种检测方法。目前主要用于检测耻骨直肠肌、肛门外括约肌等盆底横纹肌的功能活动状态[,评定盆底功能失常的原因以及便秘和肛门失禁的生物反馈治疗效果等。


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戴紫登

主治医师 助教

湖南省中医药研究院附属医院

肛肠科

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