提起糖尿病大家并不陌生，随着生活水平的提高，糖尿病的发病率呈明显的上升趋势，它已成为目前危害人类健康的常见病之一。糖尿病的严重性不在糖尿病本身，而在其并发症。糖尿病所致的血管病变是形成并发症的基础。糖尿病如果发生下肢的溃烂、坏死(简称糖尿病坏疽)后果严重，有些病人不得不截肢甚至丧命。据统计，糖尿病肢端坏疽的发生率，在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美国每年因糖尿病坏疽而截肢者超过4万人。因此，糖尿病坏疽越来越受到人们的关注。

一、病因

1、大血管病变

糖尿病易发生动脉硬化而引起大血管病变，导致下肢的缺血。

2、微血管病变

糖尿病患者多伴有微循环的障碍。

3、感染

感染是糖尿病坏疽发生发展的一个重要因素。糖尿病患者由于机体免疫力低下，使其易于发生感染且难以控制。缺血的肢体更易于发生感染，使局部缺血加重而发生坏疽。

4.神经系统功能障碍

糖尿病患者由于大血管病变和微血管病变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎。神经功能障碍对患者产生一系列不利影响：使血管的舒缩功能异常，使肢端的毛细血管交通支异常开放，压力增高，出现糖尿病性灼痛足。足部潮红，皮温增高，自述有烧灼样疼痛，得凉则舒，类似红斑性肢痛症表现。还有一些患者以缺血性神经炎的表现为主，自述足部灼热疼痛，但触之皮温不高反而发凉，自觉热痛却怕冷。

由于交感神经功能异常，肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥，易于发生皲裂，使皮肤的完整性遭到破坏，容易合并感染。

由于感觉神经功能异常，使肢体对疼痛的敏感性降低，甚至丧失，形成糖尿病无痛足。加上糖尿病易于合并眼病发生视力障碍，使有些患者在足部遭受外伤后甚至形成较大溃疡时尚不知晓，因而不能早期就诊。

总之，糖尿病坏疽的发生发展机理比较复杂，可以认为高血糖是关键，大血管病变和微血管病变是两个重要环节，神经功能障碍是特征性的合并症，而在此基础上若合并感染就促使肢体缺血进一步加重而引发糖尿病坏疽。

二.临床表现

糖尿病性肢体缺血症，具有一般肢体缺血性疾病的共同特点，例如畏寒，皮色苍白，血流减少，间歇跛行，营养障碍等。其独特之处一是合并糖尿病的临床表现及多脏器血管并发症，二是后期发生特征性坏疽。

糖尿病性肢体缺血症的分期

本病临床一般分为四期：

1、第一期(临床前期)

本期的特点是在血管壁上已经出现动脉硬化性斑块导致血管狭窄，但患者没有自觉症状。

2、第二期(缺血代偿期)

这是肢体缺血的早期，患者往往仅仅是感觉肢体发凉，偶有间歇性跛行的表现。与血栓闭塞性脉管炎及动脉硬化闭塞症不同之处在于此期多有明显的肢体麻木等感觉异常，这是糖尿病性肢体缺血症的一个特点，早期即并发缺血性神经炎。

3、第三期(缺血失代偿期)

此期患者可出现明显的静息痛，肢体皮色苍白或紫绀，明显的皮温下降，不能行走。有些病人以肢体冰凉为突出表现，而肢体痛觉可缺失，形成糖尿病无痛足。

4、第四期(缺血坏死期)

是本病的严重表现，也是病人就诊的一个主要原因。虽同为肢体坏疽，但临床表现有很大差别。从病因上可分为缺血性坏疽和感染性坏疽，从临床表现分为干性坏疽和湿性坏疽。临床分型的目的是便于有针对性地进行治疗。

以坏疽性质分类

糖尿病足坏疽多因感染严重而呈湿性坏疽。这是糖尿病坏疽的一个特点和病残率高的一个原因。因而有人提出湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽的分类。

湿性坏疽：以感染为主因，疮面脓液较多，周边多有红肿。

干性坏疽：以缺血为主因，多是一个或多个脚趾的部分或全部脱水变干，发黑坏死，呈“木乃伊”状。

混合性坏疽：在缺血坏死的基础上合并感染，既有干黑坏死的部分，又有伤面的较多脓液。

还需注意糖尿病合并坏死性筋膜炎所致的严重坏疽。患者常因足部轻微的外伤后或无明显诱因出现足部皮肤发红，并很快向周围蔓延，初起表现类似丹毒，但进展非常迅速，常于二、三日后原红斑区中心皮肤呈灰白色，起水泡，泡破后流出如洗肉水样的液体，其下皮肤呈红色出血性坏死。有时皮下可产生气体，表现为局部剧烈疼痛，触诊有捻发音，切开后有恶臭的气体逸出。脓液多呈灰黑色，粘胨状，杂有脂肪颗粒。气味恶臭难以形容，只要闻过一次就会终身难忘。特别要注意的是这类坏疽以感染为主因，感染主要沿筋膜扩散，先发生筋膜坏死，继而是皮肤坏死，因此伤面周围看似正常的皮肤下筋膜常已坏死。但除非在严重缺血的肢体或足趾，往往皮肤和皮下组织大面积坏死而肌肉层却坏死较晚。因此对这类坏疽不要仅看到坏疽范围大而轻易放弃作挽救肢体的努力，只要全身情况允许，通过积极的治疗某些病例仍有保存肢体的希望。我们曾使多例坏疽超过踝关节甚至膝关节的肢体得以保存。

三、治疗

糖尿病坏疽病情复杂，发展迅速，因而及时治疗至关重要，有时仅几天的时间一个脚就会烂掉，或形成多个溃疡，真是“百孔千疮”。对此病治疗要根据病情的分期、病变的类型及患者的全身情况选择综合的治疗方案。概括地说应该抓住控制糖尿病、防治感染、改善血液循环和治疗末梢神经功能障碍四个环节。

在不同的阶段配合应用中药辨证治疗可进一步提高疗效。尤其对于后期溃疡疮面的愈合，中医药治疗有其独特的优势。

以缺血为主的干性坏疽，根据情况可选择相应的手术方式以及早改善血液供应。

我在中央电视台《健康之路》栏目做“糖尿病人的足部保护”专题讲座)

四、糖尿病性缺血肢体的防护

糖尿病患者一旦出现肢体缺血或外周神经病变则生活质量将受到影响，且稍有不慎即可发生溃疡、坏疽而带来严重后果。积极的防护是提高生活质量的关键。应注意以下几点：

1、 积极治疗糖尿病，稳定血糖：

许多糖尿病患者早期对预后缺乏认识，不能坚持正规的治疗，对降糖药物的应用时断时续，且多长期不进行血糖监测，使血糖不稳定。控制糖尿病、稳定血糖是防治其并发症的基础，对糖尿病患者进行健康教育使之了解有关知识以便积极配合治疗是一项长期而艰巨的任务。

2、 防治动脉硬化：

糖尿病患者易于发生动脉硬化，这是糖尿病患者发生肢体缺血的基础。通过积极的控制饮食、适量的体力活动配合药物治疗有助于防止其发生和发展。

3、 避免肢体外伤：

作为医生应该提醒病人：糖尿病患者可能因为一双不合适的鞋而丧失肢体甚至生命。要让患者时刻警惕，防止肢体遭受任何形式的外伤，包括很轻的烫伤。那怕对正常人是微不足道的皮肤外伤也要给予重视，积极正确地处理，以防并发感染而引起严重的后果。

除此之外，严格禁止吸烟、积极防治微血管和神经病变也同样重要。