我这次公派交流学习的医院是波恩的St Marien医院，主要在血管外科学习颈动脉内膜剥脱手术和其他血管疾病的治疗。另外，我联系了柏林的 Vivantes医院，在介入科学习血管腔内介入治疗2周。波恩是以前西德的首都，而柏林是德国统一后德国的首都，所以我也在工作学习之余领略了新旧首都不同的风貌。

St Marien医院是一家有近200年历史的教会医院，规模不大，血管外科是该院的特色。Vivantes医院是德国最大的综合性医院之一，有100多年的历史，现开放床位700张，还在修建一个以肿瘤科为主的新大楼，投入使用后将达1000张床位，这在西方发达国家算规模比较大的医院了，我以前曾经学习过2年的全世界最顶尖的美国克利夫兰临床医疗中心也才1500张床位左右。因为他们的床位周转都非常快，1000 张床位医院的工作量可能相当于国内3000张床位的医院。Vivantes医院介入科装备最新型的天吊式数字平板血管造影机，主任Hans- Joachim Wagner教授是知名的介入科专家。

St Marien医院血管外科成立于1981年，现有病床30张，医生 6名，医院5间外科手术室中1间专属血管外科。血管外科主任Wolf Schare教授于1985年到医院血管外科工作的，是欧洲著名的血管外科专家，曾经两次到中国进行学术交流，对中国的血管外科现状有一定的了解，他知道中国很多医院都还没有血管外科，但是他认为随着社会发展，人口老龄化加剧，血管疾病会越来越多，血管外科将会扮演越来越重要的角色，对于这一点他满怀信心。Schare教授以他们医院为例说明：每年由周边其他医院转到血管外科的患者都不断增加，血管手术及介入治疗的例数迅速增长，30张病床和6个医生根本忙不过来。正如他所言，我每天都至少参加3-4台血管外科手术，包括腹主动脉瘤、颈动脉狭窄、下肢动脉疾病等，极大提高了我对血管疾病认识。

St Marien医院的一大特色是颈动脉内膜剥脱手术特别多，这正是我此次德国之行的主要目的。早上跟随科室主任Dr. Schare教授查房，查了上周做的10个颈动脉狭窄手术的患者，他总结说：“你看我们这里好多颈动脉手术患者，而你们中国却很少，这很奇怪哈。”实际上，随着中国人口老龄化及饮食结构的改变，血管疾病的发生率不断上升，虽然目前尚缺乏具体数字，但小型的研究表明，与西方国家的发病率非常接近。为什么我们在临床工作中，发现的颈动脉或下肢动脉狭窄患者始终不多唉?我觉得这与血管外科在我国发展较为落后有关，很大部分血管疾病患者被误诊、漏诊了。目前，四川省很多医院还没有血管外科专科，大多数医生对血管外科专科知识了解甚少，这就导致患者所接触到关于血管疾病的信息量少，出现相关症状不容易主动到血管外科就医，其他科室医师遇到血管外科问题也容易忽视。比如：颈动脉狭窄是中风的主要原因之一，很多患者平时头昏、头痛没有引起足够的重视，一旦中风就严重危害自身健康并给家庭、社会带来极大的负担;另外，有的患者中风经过治疗恢复后，并没有详细检查引起中风的原因，又再次中风。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因，卫生部由此启动“脑中风筛查及防控工程”，旨在推动中国脑中风防控体系的建立和发展，有效遏制脑中风的发病和死亡。“脑中风筛查及防控工程”项目提出“以‘超声筛查颈动脉斑块’为突破口，以颈动脉内膜剥脱手术等先进技术作保证，合理用药、规范治疗”的脑中风防止方案。目前，美国已建成了脑卒中移动筛查网络，每年开展颈动脉内膜剥脱手术约20万例，中风的死亡率大幅度下降，而我国目前仅有极少数医院能开展此类手术，年手术仅百余例，四川尚无一家医院开展。目前为止，颈动脉内膜剥脱手术仍被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准，我们虽然开展了较多颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄，取得较好疗效，但没有开展颈动脉内膜剥脱手术是我们不完善的地方。通过这3个月的学习，我掌握了颈动脉内膜剥脱手术两种主要手术方式的应用，术中手术技巧、围手术期处理、术中麻醉处理(与麻醉师交流)、颈动脉疾病临床路径等，准备回国后在我院常规开展颈动脉内膜剥脱手术，并与我们已经开展的彩超筛查颈动脉斑块及颈动脉支架植入术一起，构筑四川省颈动脉疾病防治中心。

对于已经做好前期工作并准备实施的血管疾病预防项目，我回国后马上与我院体检中心合作开展血管健康体检。在以往的血管疾病防控工作中，我国对高血压的筛查和控制比较重视，但对引致缺血性脑卒中重要原因之一的颈动脉斑块造成的狭窄注意不够，甚至在常规的干部体检中也没有颈动脉筛查项目。因此，大量卒中前期的患者没有被及时发现并给以有效的干预。我周围朋友每年体检都是同样的项目，第一、二年还觉得可以，后面就成了走过场甚至一种负担，所以我们要在常规体检后针对高危人群开展血管健康体检。我觉得对于“三高”患者及年龄超过50岁的人群应在每年常规体检后，定期进行血管健康体检，包括：血液流变学、血管硬度检查、踝肱指数检测、颈动脉彩超、腹主动脉彩超等，对自己的血管健康有个了解。大家要知晓一个事实：在我国，由于动脉粥样硬化所引起的心脑血管疾病的死亡率已经超过癌症成为第一致死原因，所以我们应该象重视癌症一样重视血管疾患。

德国医疗保险覆盖齐全，有国家的，也有私营的医疗保险公司，患者承担费用很少，所以医生在治疗过程中较少考虑经济的因素，虽然他们在和我的交流中还是经常提到选择治疗措施时，经济因素也是主要的考虑之一。但在我眼里就像饥荒时皇帝问灾民没有粮食吃为什么不吃肉一样，在现实的医疗活动中他们对器材的使用对于我们来说堪称奢侈，两家医院手术室和介入室内外都是堆积如山的器材，随便选用。我们做手术就好像在用一把起子完成所有的装配工作，而他们是在一个大“兵器库”里面选择称手的工具完成装配工作，稍有不顺就更换器材是常事，所以在如何选用更合适的器材时考虑不够周全，实际上可能对于他们来说也不需要向我们那样考虑过多的经济因素。总体来讲，医疗环境宽松，整个社会对血管疾病的良好认识，医生每天面对大量血管患者，手术技术熟练，而且每个医院手术套路、手术技巧差别极小，看得出来住院医生的培训水平较高。医疗中也会有决策失误带来不好效果的，尚不少见。在我学习期间，两家医院都出现了由于术前评估、术中处理不当导致治疗效果不佳的病例，虽对患者没有造成更坏的并发症，但各自相当于浪费了近10万元人民币的支架，若发生在我国、我省，不可想象，患者家属可能要把医院和科室闹翻天，最后医院医疗赔偿，医生人生安全受到威胁。所以在我国恶劣的生存环境中，可能培养出具有更杰出医疗思维和医疗技术的医生。

四川省的血管外科刚起步，我院血管外科创建才4年的时间，虽然已有较快的发展，但我们肩上的担子任重而道远。对于血管外科这个新生学科，我们有信心、有决心、有耐心把我院血管外科建设成为国际一流的血管疾病治疗中心，以推动四川血管外科整体水平的提高。