良性前列腺增生症是影响老年男性生活质量的最常见疾病之一，随着前列腺增生逐渐增大，引起膀胱出口梗阻，而产生尿频、尿急、急迫性尿失禁(储尿期症状)，及排尿踌躇、尿线变细、尿不尽甚至尿潴留(排尿期症状)等症状，严重者甚至出现上尿路损害而危险生命，60岁以上患者多数会出现相关的症状【1】。随着尿动力学的研究进展，人们发现老年男性出现储尿期和排尿期症状并不一定与前列腺增生有关。很多老年疾病，如帕金森氏病、脑软化、脑卒中和糖尿病等，通过损害膀胱逼尿肌的功能而产生与良性前列腺增生症类似的储尿期症状和排尿期症状。因此自1998年首届国际尿失禁咨询委员会大会起，提倡用下尿路症状(Lower Urinary Tact Symptoms，简称LUTS)来描述老年男性的储尿期和排尿期症状，提示人们老年男性出现下尿路症状不仅仅与良性前列腺增生症有关，也可能为逼尿肌功能改变所致。临床很多研究也已证实大约有四分之一的所谓良性前列腺增生患者，经压力流率分析证实并无膀胱出口梗阻的存在，这些患者下尿路症状的产生与膀胱逼尿肌功能变化有关，并非良性前列腺增生所致。因此，2001年第五届国际良性前列腺增生咨询委员会对良性前列腺增生症确定了以下定义：“下尿路症状(Llower urinary tract symptums，简称LUTS)为储尿期(刺激性)和/或排尿期(梗阻性)症状的统称，为老年男性很为常见的症状。LUTS可能与前列腺增大(enlarged prostate gland，简称EPG)有关，EPG可能或经尿动力学证实造成膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，简称BOO)，而前列腺的基质和/或腺体增生的特殊病理特征被定义为良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，简称BPH)。以上这些疾病的关系并非为因果关系，尽管LUTS可能由增大的前列腺所致，而后者可能与BOO有关。症状，前列腺增大，以及梗阻并非为前列腺良性组织的特征，而良性前列腺增大(benign prostatic enlargement，简称BPE)的定义特用于区别前列腺癌的存在。由于老化所致的膀胱改变在LUTS的病理生理中也起着重要的作用。无肿瘤存在的前列腺增大，引起不同程度的膀胱出口梗阻(BOO)，是引起下尿路症状(LUTS)最常见的疾病，这种最常见的症状常简单地被认为是“BPH”。大同市第五人民医院泌尿外科贺宝中

正确认识和理解国际良性前列腺增生咨询委员会对良性前列腺增生与症状、前列腺大小与药物疗效的相关性、下尿路症状与膀胱逼尿肌功能的改变，才能很好理解目前有关良性前列腺增生的临床研究结果和因此所带来的治疗原则的变化。

一. 良性前列腺增生与下尿路症状

通常认为老年男性出现储尿期和排尿期症状的主要原因为良性前列腺增生所致。但无论从临床经验还是临床研究发现良性前列腺增生的严重程度(即前列腺大小)与症状(即IPSS)并无明显相关性【2】，甚至有学者发现老年女性的IPSS评分与年龄配对的老年男性无显著性差异，由于女性并不存在类似良性前列腺增生所致的梗阻性疾病，因此人们对良性前列腺增生与下尿路症状相关性进行了进一步的研究。尿动力学研究的进展，尤其是压力流率分析的诊断作用起着关键的影响。通过大量的压力流率分析研究发现，大约四分之一左右的伴有下尿路症状的老年男性患者并无膀胱出口梗阻，提示这些患者症状的产生与良性前列腺增生无关，而尿动力学分析显示逼尿肌功能的变化是导致这些患者出现储尿期和排尿期症状的主要原因。这也是国际尿失禁咨询委员会和国际良性前列腺增生咨询委员会提出以下尿路症状(LUTS)这个概念来代替良性前列腺增生症状的主要原因。因此，如果仅仅采用针对良性前列腺增生的治疗方法，疗效是有限的，有资料显示大约50%患者经非那雄胺治疗症状得以改善【3】。随着对老年男性下尿路症状产生的机制的逐渐深入认识，治疗的目标也开始从注重尿流率的改善逐渐转向LUTS症状的缓解。

二. 前列腺的大小与药物治疗的疗效

最初关注前列腺增生的大小与药物疗效的相关性源于VA临床研究。该临床研究发表在1996年的新英格兰医学杂志上，是关于高特灵、保列治、联合治疗的安慰剂对照随机双盲临床试验。该研究结果显示经过1年的治疗，以症状评分和尿流率变化为疗效指标高特灵及联合治疗明显优于保列治和安慰剂，而无论采用何种疗效判断指标，保列治和安慰剂无显著性诧异【4】。由于当时泌尿外科界对保列治寄予厚望，因此VA研究一问世引起泌尿外科界的广泛关注;对入选VA研究的 1229患者进行进一步分析发现，高特灵的疗效与前列腺的大小无关，保列治治疗组中前列腺体积为≤40cm3，40.1～50 cm3及50cm3以上的患者，症状评分改善分别为0.3，0.8和1.1，随着前列腺体积的增大，保列治的疗效越来越明显。因VA研究入组患者平均前列腺大小为37.3cm3,不难理解为什么在VA研究中保列治的疗效与安慰剂无显著性差异。该研究首次为保列治对较大的前列腺有更明显的疗效提供了证据，也为今后不同前列腺大小的良性前列腺增生药物治疗的选择提供了依据，经过以后的众多临床研究，逐渐形成小前列腺增生采用α-受体阻滞剂治疗，而较大前列腺增生则以保列治为基础的联合治疗新概念。

发表于1998年2月新英格兰杂志的PLESS研究更像是针对与VA研究带来的困惑，该研究是迄今为止最大的保列治和安慰剂随机对照研究，共有3040名患者入选，患者平均前列腺体积为54.5cm3。长达4年的临床研究结果显示无论是前列腺体积改变，还是症状或尿流率改善，保列治均明显优于安慰剂【5】。该研究还显示了保列治长达4年的有效性，尿潴留的风险降低57%，手术风险降低55%，对于前列腺大小在58～150ml的患者来说，尿潴留的风险降低74%!PLESS研究基本上确定了保列治在良性前列腺治疗中标本兼治的地位。

正当人们还在对良性前列腺增生是采用α-受体阻滞剂治疗，或置疑保列治治疗良性前列腺增生的有效性的时候，MTOPS研究于1998年悄悄开始。发表于 2003年新英格兰杂志的MOPTS的是随机双盲双模拟安慰剂对照的临床研究，比较了保列治、多沙唑嗪、联合治疗的有效性和安全性。尽管入选患者的前列腺平均体积为36ml，长达4年的MOPTS研究仍显示了保列治治疗良性前列腺增生的明显疗效，MOPTS研究的新分析进一步显示了前列腺体积大于25ml 时，无论是保列治还是联合治疗均明显优于多沙唑嗪和安慰剂。结果显示对于良性前列腺增生治疗而言，只要前列腺体积大于20ml及IPSS评分大于8分以上，保列治组或联合治疗组的疗效均明显优于多沙唑嗪组及安慰剂组，该结果进一步确定保列治作为良性前列腺增生治疗中的基本药物地位。从MTOPS研究中我们还可以看到，保列治明显降低急性尿潴留和手术风险的作用是α-受体阻滞剂不具备的，提示只有减低前列腺体积，才能有效防止远期合并症的发生。

纽约大学医学院泌尿外科学系主席Lepor教授于2003年发表在Revews In Urology一文《Landmark Studies Impacting the Medical Management of Benign Prostatic Hyperplasia》总结了最近15年以来临床研究对良性前列腺增生药物治疗的影响，他在文中的总结很好地概括了本章节讨论的问题，“What Have We Learned in 15 Years? …… , The majority of men initially seek medical attention to relieve bothersome LUTS.α1-Blockers represent an effective therapy for LUTS, independent of prostate volume……。 If relieving LUTS represented the only relevant clinical therapeutic -ive in the treatment of BPH, α-blockers would consistently be first-line therapy, and finasteride would be reserved for symptom relief in men with large prostates…… 。PLESS and the MTOPS trial provide compelling evidence that finasteride decreases the risk of progression to AUR and the requirement for surgical intervention. …… Therefore, men with enlarged prostates should be counseled regarding their risk of BPH progression and should be offered finasteride, both to reduce the risk of progression and to achieve symptom improvement. In men with enlarged prostates and moderate to severe LUTS, combination therapy with an α1-blocker will likely provide optimal management.(十五年以来我们得到了什么?…… 多数患者最初就诊主因下尿路症状，而α1-受体阻滞剂是治疗下尿路症状的有效药物，而且其疗效与前列腺体积无关. 假如缓解下尿路症状是该病人临床治疗的唯一目的，α1-受体阻滞剂即可为一线治疗,而保列治主要用于前列腺体积较大的患者……PLESS研究和MTOPS 研究显示保列治能减低急性尿潴留和手术…… ,因此对前列腺体积较大的BPH患者，应考虑BPH进展的危险性，保列治不但能减低这种进展风险，也能有效缓解症状。对前列腺体积增大伴中重度症状的患者 α1-受体阻滞剂与保列治联合治疗能提供理想的疗效。)【6】

三. 下尿路症状与膀胱逼尿肌功能的改变

由于良性前列腺增生是一种良性疾病，治疗的目标更注重减轻患者的症状，当然防止远期合并症的发生也极为重要。为了进一步提高药物治疗的疗效，人们对下尿路症状的病因进行了研究。在1990年以上多数泌尿外科医生认为，老年男性出现储尿期和排尿期症状一般为良性前列腺增生所致。但尿动力学的研究发现许多有症状的老年男性并不存在膀胱出口梗阻，而对压力流率分析提示无膀胱出口梗阻的老年男性患者行经尿道前列腺切除后，80%左右的患者其症状并未得到明显的改善。这些尿动力学研究的结果提示逼尿肌功能的改变也是产生下尿路症状的主要原因，尤其是储尿期症状更是患者就诊的主要因素【7】。因此随着对老年男性下尿路症状发生机制的进一步疗效，提出了针对LUTS/BPH治疗的概念，即在治疗良性前列腺增生的同时，应关注LUTS是否得到更好的缓解，以使患者的症状得到进一步的缓解。从现有的研究看，无论单纯保列治和α-受体阻滞剂的疗效均不足以更好缓解LUTS，尤其是以膀胱过度活动症为主的LUTS。如发表在 2006年JAMA的有关哈乐，托特洛定及联合应用治疗合并膀胱过度活动症老年男性的临床研究显示，采用IPSS评估哈乐治疗储尿期LUTS/BPH患者，其疗效优于安慰剂组，而采用排尿日记评估则提示哈乐的疗效与安慰剂组无显著性差异。该结果提示哈乐能有效治疗BPH或膀胱颈梗阻等引起的一系列下尿路症状，但对因逼尿肌过度活动而导致的下尿路症状，哈乐并无明显疗效;反之，采用IPSS评估托特洛定治疗LUTS/BPH的疗效时，与安慰剂无显著性差异，而采用排尿日记评估时，托特洛定的疗效明显由于安慰剂组;临床研究显示哈乐及托特洛定联合治疗的疗效最为显著。这是一项入选879例40岁以上 LUTS/BPH患者的大宗临床双盲安慰剂对照随机研究，提示LUTS/BPH的治疗空间很大，如果考虑了可能存在的膀胱逼尿肌功能的改变对下尿路症状的影响，同时针对膀胱逼尿肌过渡活动进行相应的治疗能更有效缓解LUTS/BPH症状【8】。其他多项α-受体阻滞剂及联合托特洛定联合治疗的研究显示了在适当的适应症范围，这种联合治疗的安全性是可以接受的【9，10】;但是这种针对小前列腺的LUTS/BPH联合治疗(α-受体阻滞剂加联合托特洛定)是在治疗良性前列腺增生吗?也是目前困惑很多学者的问题。

总之，我们从临床研究中学到了如何理解良性前列腺增生症，什么是下尿路症状;通过了解和学习现有的临床研究结果，我们希望有能力为我们的病人提供良好的治疗方案。由于人们对良性前列腺增生症的发病机制仍了解甚微，对下尿路症状的发病机制知之更少，增生、梗阻、逼尿肌收缩力受损和逼尿肌过度活动等等因素错综复杂地交织在一起，形成了我们目前自以为已经很熟悉的医学定义“下尿路症状”，其实我们距离理想还很远。