利用耳后乳突区皮肤及自体肋软骨再造耳郭是先天性小耳畸形最常用的治疗方法〔1、2、3、4〕。多年来，人们致力于采用这一基本方法获得在细微结构、凹凸度、竖立的高度等方面与健侧耳郭更接近的再造耳〔4、5、6、7 〕，并期望有更多的技术解决局部条件不佳(如耳后无发区皮肤面积小、皮肤厚或较紧)病人的耳郭再造〔8〕。随着皮肤扩张法耳郭再造技术的经验增加和技术改进，再造耳达到满意效果，而且对上述局部条件不佳及高龄小耳病人的耳郭再造亦可取得满意效果〔9、10、11 〕。自2000年10月到2010年12月，我们应用扩张的耳后薄皮瓣联合耳后筋膜瓣两瓣技术覆盖竖立的三维耳支架，使皮肤扩张时间缩短到2-3个月;同时改进三维耳郭软骨支架制作技术，使再造的耳郭竖立稳定、不易变形。本文将对上述技术给予详细的阐述，并报告再造耳的手术效果。

1、临床资料

1.1一般资料 2000 年10月到2010年12月1026例先天性小耳畸形病人，1098个小耳实施两瓣法耳郭再造术。其中男756 例，女370例。年龄6-57岁，6-12岁618例，13-17岁193例，18-27岁165例，28岁 以上 50例。右侧692 例，左侧 334例，双侧72例。耳垂型小耳畸形706例，小耳甲腔型182例，耳甲腔型117例，无耳21例。伴有面部短小畸形 167例，先天性面瘫24例。

1.2 术前评估和准备 先天性小耳畸形类型以耳垂型、小耳甲腔型、耳甲腔型和无耳型4种进行归类〔5〕。耳甲腔型残耳与再造部分的拼接难度较大，但更能获得好的效果。耳垂型比无耳型易获得好的手术效果。耳垂的高低可影响手术效果。先天性半面短小症病人，由于颞骨发育小且凹陷的颞骨使再造耳很难固定在正确的位置和角度。薄而松的皮肤有利于耳郭再造。耳后皮肤过紧会给皮肤的扩张带来难度，但皮肤扩开回缩相对较轻，更有利于再造凹凸感明显的耳郭。耳发际线过低、甚至耳后没有无发的皮肤对手术效果的影响较大。耳前瘘管需在扩张器植入手术前期切除，待3个月后再行扩张器植入手术。

1.3手术步骤

1.3.1第一期手术：耳后乳突区皮下植入扩张器及扩张器注水

手术在局部肿胀麻醉下进行。选择50 ml肾形扩张器。发际线内0.5cm切口，约3-5cm长，在发区紧贴毛囊根部分离，出发区后在真皮下血管网深层稍保留薄的浅筋膜的层次用手术刀锐性分离。剥离范围前近残耳前缘，下平健侧耳垂下端平面，上至发际线内2cm，后至发际线边缘。扩张器注射壶置于切口下方2-3cm。置负压引流管。术后3天拔除负压引流管，术后7天开始向扩张器内注入生理盐水，术后10天拆线。根据健侧耳郭的大小和竖立的高度确定注射量，一般在60-80毫升，约30天完成注水，注水完成后30-40天行第二期手术。

1.3.2第二期手术：肋软骨耳郭支架制作及耳后扩张皮瓣、耳后筋膜瓣两瓣联合覆盖耳支架

1.3.2.1耳后扩张皮瓣、耳后筋膜瓣两瓣形成

根据残耳垂的大小、位置确定扩张皮瓣的面积分配，扩张皮瓣的下方部分用于移位后的残耳垂下后方的耳支架覆盖，其余的用于耳支架前方和耳轮后方的覆盖。沿标记线切开皮肤，形成蒂在残耳侧的扩张皮瓣，皮瓣边缘部分的包膜和皮下组织适当剥除和修剪。耳垂上2/3切开，中间切开。与发际线垂直切开头皮 2-4cm，紧贴头皮毛囊下分离，掀起头皮瓣，向后分离至枕后血管神经处，上方分离到定位的再造耳最上点以上约3cm，在暴露的耳后筋膜边缘上、后、下三边全层切开达骨膜表面，紧贴骨膜掀起蒂在残耳侧的耳后筋膜瓣，仔细严密止血。

1.3.2.2切取肋软骨及制作耳郭支架

肋软骨的切取：根据年龄、健侧耳郭的大小和高度确定切取肋软骨的量。取同侧软骨，多数取第7、8肋2根软骨或第7、8、部分第6肋软骨(切取时不破坏第6肋的连续性)，少数切取第6、7、8肋3根软骨。在取肋骨切口处同时取4×8cm皮肤，并修剪成中厚皮片用于耳后植皮

肋软骨耳支架的制作：将第7肋分成3块。根据耳郭的长度切下第1块主要形成对耳轮、对耳轮上脚和耳舟。根据耳郭的宽度、对耳轮下脚的位置切下第2块软骨与第1块软骨拼接，用0.2mm钢丝固定，用于形成对耳轮下脚，并与上脚一起形成三角凹。第8肋软骨稍修剪后拼于已拼接好的第1、2块软骨的边缘形成耳轮。用第7肋软骨剩下的第3块软骨，垫在第7肋第3块软骨的下方形成耳甲腔的后壁，竖立耳支架，如果竖立的高度不够可以切取部分第6肋，切取的位置在第6肋与第7肋联合的部位，宽度为第6肋宽度的一半以内，减少对第6肋支撑强度的影响。从用第1块软骨形成舟状窝处切下的一条软骨经修剪后拼在对耳轮及上脚上方增加其凸度。

1.3.2.3 耳后扩张皮瓣、耳后筋膜瓣两瓣联合及游离植皮覆盖耳支架

根据健侧耳郭的位置和角度固定竖立的耳郭软骨支架在头颅侧面。用残耳垂移位以及扩张皮瓣的下1/4-1/3部分覆盖支架的下端部分，用耳后筋膜瓣覆盖耳支架后方并包裹耳轮，用扩张皮瓣覆盖支架前方并包裹耳轮，置负压引流管，从耳垂下方引出，负压吸引下耳支架轮廓清晰可见，将扩张皮瓣与耳垂缝合，筋膜瓣和乳突区创面游离植皮并与扩张皮瓣、耳垂和头皮缝合，植皮区打包包扎，耳前垫厚棉垫后包扎，压力不宜过大。负压引流管接输液器再接负压吸憋的塑料生理盐水瓶，输液器滴壶吸憋提示负压形成良好。引流管5天后拔除，术后10天拆线。

1.3.3第三期手术：再造耳修整、耳屏重建、耳甲腔加深及残耳切除

不同的病人再造耳的修整方式有所差别，多数病人需要修整耳垂下方多余的皮肤，个别耳后瘢痕明显的需要切除并移植小块皮片。大多数病人需行耳屏再造，可利用残耳组织修复耳屏，通常形成“C”形或“U”形皮瓣，蒂在内侧，下方用残耳软骨垫高以改善耳屏外形，并可加深耳甲腔。切除再造耳耳甲腔底部的筋膜组织，暴露出颞骨骨膜并于其上植皮。亦可利用残耳组织延长耳轮脚，使耳甲艇显露明显。

2 结果

耳后皮肤扩张器植入术的并发症在早期为血肿、感染、头皮切口裂开、后期为扩张皮肤破裂和扩张器渗漏。本组病例中发生血肿并进行清除的14例，血肿清除后顺利扩张;由于注水过快导致头皮切口裂开8例，其中1例导致继发感染扩张器取出，其余7例再次缝合后顺利扩张;扩张皮肤坏死12例，8例在扩张器注水的后期出现局部皮下血管破裂出血，局部皮肤出现小片状坏死，扩张器外露，该病人提前施行第二期手术，另有4例均在扩张后期出现小片状皮肤干性坏死，扩张器外露，可能与扩张皮肤过薄，扩张皮瓣局部血管栓塞有关，12例病人均提前施行了第二期手术，但有2例改做与Brent类似的方法。

本组病例第二期手术1例发生感染，可能与手术前未发现耳前瘘管有关，此例病人经局部生理盐水反复冲洗及全身抗生素应用后感染控制，但半年后随访发现再造耳软骨有吸收，外形不够理想。软骨支架外露11例，其中发生在耳垂下方2例，通过换药后愈合;耳轮软骨外露6例，采用颞筋膜瓣加游离植皮覆盖;耳甲腔下端3例，采用耳前皮瓣覆盖。软骨外露发生的原因与支架过高、皮肤和筋膜瓣覆盖张力过大有关。第三期手术无并发症发生。

有822例得到6个月到4年的随访，再造耳形态结构稳定，耳轮、耳屏均有良好显现，耳甲腔深，颅耳角良好，大部分与健侧对称。多数再造耳对耳轮、三角凹和舟状凹显现明显，少数舟状凹不够深。再造耳瘢痕增生明显的有22例，对外形带来影响。

3 讨论

1957年，美国的Nermann【12】医生最早报道了利用耳后扩张皮肤修复一例成人耳缺损，但是手术效果并不尽如人意。之后二十余年，很少有医生使用这种方法。直到上世纪80年代，随着皮肤软组织扩张器技术在整形外科的广泛应用，人们再次重视用扩张法行耳郭再造。虽然此种方法在初期手术效果并不理想〔12〕，但随着越来越多先天性小耳畸形病人采用这种技术行耳郭再造，手术效果逐渐得到提高【3，13、14】。1980年， Brent[13] 对耳后皮肤紧、面积小的病人采用扩张耳后皮肤3周，之后按照brent常规技术行耳郭再造术。上世纪90年代后，日本的Hata【9,16】，中国的庄洪兴【15】艾玉峰【2】都有较早和较多病例报道，使这一技术逐渐走向成熟。Park〔10〕认为过厚的耳后筋膜会使再造耳臃肿，他采用耳后筋膜下扩张的方法，利用扩张后的薄的耳后筋膜瓣和薄的耳后皮瓣呈三明治状覆盖竖立的耳支架，使再造的耳郭细微结构易显现且不臃肿，但此种技术的缺点是组织扩张周期达半年。我们的方法与Park的类似，但只形成扩张后薄的耳后皮肤，然后通过与未扩张的耳后筋膜瓣两瓣联合覆盖竖立的三维耳郭支架。我们认为，青春期前的儿童耳后筋膜瓣并不厚，再造耳郭不必对其扩张，故将扩张的时间缩短至2-3个月;同时，我们观察到耳后筋膜掀起后会出现变薄、萎缩，因此再造耳远期效果并不显过分臃肿;而且，筋膜下扩张组织张力大以至扩张难度较大，扩薄的耳后筋膜瓣也可能会影响皮片的成活。对于少数比较肥胖的成年人确实存在耳后筋膜过厚，对于这类病人Park的方法是一种好的选择。对于仅用扩张皮瓣覆盖支架的方法，在一些耳郭大且高的病人或耳后皮肤面积小的病人往往会显得皮瓣面积不够，并且后期扩张皮瓣回缩在皮瓣覆盖张力最大的部位皮瓣容易变薄，软骨支架的外露的风险增加。我们认为耳后筋膜瓣不仅是对扩张皮瓣覆盖支架面积不够的补充，使之适合不同高度、不同大小竖立的耳郭支架的覆盖，另外耳后筋膜瓣对耳轮的包裹使得处于张力最高点的耳轮几乎很少有外露的风险，同时筋膜瓣丰富的血供对软骨支架的营养和抗感染也会有一定的作用。

我们认为，两个方面因素影响着再造耳的效果：即病人自身的条件和手术细节、技术的完善。瘢痕增生会明显影响再造耳的细微结构显现〔8〕。，甚至导致再造耳变形。病人的年龄大小决定着肋软骨的大小、强度、密度和脆性(钙化程度)，我们的病例中最早的手术年龄在6周岁，但身高要在1.2米以上，并且健侧耳郭较小，这样肋软骨的量和强度才能够得到满足。青春发育期前软骨致密弹性好，有利于耳郭支架的制作。青春发育期后，肋软骨中间出现空心，强度明显降低，影响耳支架的外形和稳定。成年后肋软骨的钙化使其脆性和硬度增大，增加耳软骨支架制作难度。因此，我们认为10岁左右为最佳的手术时机。

在手术细节、技术的完善方面，一期手术剥离皮瓣时必须做到厚薄均匀，否则易导致扩张过程中皮肤破裂。皮下腔隙仔细、完善的止血对预防扩张器植入早期血肿非常重要。选用薄壁扩张器可避免扩张早期折叠的扩张囊顶破皮瓣。严格控制扩张器每次注水量，勿注水过快。二期手术中，与Brent〔4,13〕、Nagata〔5〕 分期耳支架制作技术不同，由于本方法是一次性完成耳支架的竖立，扩张皮瓣、耳后筋膜瓣和植皮的瘢痕挛缩对耳支架的三重牵拉要求耳支架具有坚强的稳定性，因此耳支架的雕刻不仅要注重微细结构(如改进利用完整切除形成耳舟的软骨加高对耳轮及上脚，同时覆盖耳舟软骨和三角窝软骨拼接缝隙使支架更具艺术性)的完整性，还要注重结构的稳定性(如对耳轮上、下脚与耳轮相接处至少行4针的钢丝固定;垫高支架的软骨呈三角固定以保证稳定及颅耳沟角度)。三期手术中，Brent〔4,13〕 技术采用取正常侧耳郭耳甲腔软骨皮肤复合组织瓣并移植于再造耳耳屏的位置来再造耳屏的。在我们的病例中，多数的耳屏是利用残耳组织再造，参考了Kirham〔17〕和Ono〔18〕等的技术，同时还利用残耳组织延长耳轮脚，这种方法减少了肋软骨的用量，效果也比较理想。Nagata〔5〕、Park〔10、11〕等报道了用有耳屏的软骨支架再造耳郭，我们也有部分病人采用了这种方法，尤其在耳垂型小耳畸形残耳上部分的组织比较小的病人，通过这种支架，再造耳耳屏间切迹的效果更为理想。

在我们的技术里，扩张皮瓣主要覆盖支架的前方和耳垂部位的后下方，根据耳垂的大小、位置以及耳郭的高度合理分配扩张皮瓣和耳后筋膜瓣覆盖比率，使二者均具有适度张力，否则易导致组织瓣血供障碍。由于覆盖的扩张皮肤很薄，过紧的包扎可能导致皮瓣部分坏死，因此包扎再造耳亦注意勿过紧。血肿对再造耳细微结构的显现影响较大，在再造耳不能加压包扎的前提下要避免血肿，皮瓣、筋膜瓣严密的止血以及通畅有效的负压引流十分重要。再造耳在手术后三个月内要避免受压，过早受压容易导致拼接软骨的移位、甚至导致竖立再造耳的倒塌、变形。

在实施两瓣技术的耳廓再造术的过程中，我们发现此种方法同其它手术方法一样，仍存在一些尚未解决或固有的问题，如：由于两瓣及植皮区的牵拉和手术范围相对较大，某些患者的耳后瘢痕会较大且略明显;部分成人患者由于耳后筋膜较厚而使再造耳的后部略显厚;在再造耳较大且高的患者中，由于需要采取较大的耳后筋膜瓣，部分患者会损伤支配患侧枕、颞部感觉神经主干而造成支配区域的感觉麻木，极少数患者甚至1年以上没有恢复迹象;耳后扩张皮瓣同其它扩张后的皮瓣一样，易发生静脉回流障碍，虽然绝大多数患者不影响愈合，但个别患者会因为静脉回流障碍发生皮瓣坏死，这也是扩张皮瓣存在的固有问题。

4 结论

耳后扩张皮瓣联合耳后筋膜瓣两瓣技术适用于各种条件下的耳郭再造术，尤其适用于耳后皮肤厚、紧且面积小的小耳畸形患者。此方法可一次覆盖肋软骨耳支架，并获得具有细微结构、稳定竖立的再造耳，是先天性小耳畸形理想的治疗方法。缺点是治疗周期长，增加并发症发生几率，手术创伤较大，瘢痕略重。

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