退变性腰椎侧凸症的特点与手术策略

严力生 罗旭耀 钱海平 钮心刚

中国人民解放军第四一一医院骨科 上海 200081

摘要 目的：探讨退变性腰椎侧凸症的特点与手术策略。方法：2003年6月至2009年3月，采用腰椎后路减压、椎间融合加椎弓根螺钉固定矫正术治疗退变性腰椎侧凸症22例，对其临床特点、影像学特征、手术减压范围、融合、固定矫形等情况进行了分析。结果：22例患者均得到6~76月随访，所有患者症状减轻，根据JOA下腰痛29分法评定标准：手术前JOA评分平均12.9分，手术后6-76月随访时平均27.2分，改善率平均88.2%。手术后X线摄片复查，所有融合椎节均获得骨性融合，腰椎侧凸的矫正其Cobb角从手术前平均18.6度至手术后平均10.2度。结论：退变性腰椎侧凸症的病理改变及引起临床症状的因素较为复杂。手术前需对减压、固定范围、畸形矫正与否作出明确的判断。采用后路减压、椎间融合、固定矫正术能获理想的临床效果。对于伴有张力性神经症状者，则在减压的同时，须行必要的矫正。

关键词 退变性脊柱侧凸 腰椎 手术

Characteristics of Denerative Lumbar Scolioisis and Surgical Strategy

Yan Lisheng,Luo Xuyao,Qian Haiping,etal.Department of Orthopaedics, 411th Hospital

of PLA, Shanghai 200081

Abstract: -ive To explore the characteristics of denerative lumbar scolioisis and surgical strategy.

Method From June 2003 to March 2009, 22 patients suffered with denerative lumbar scolioisis were treated by posterior decomorassion , lumbar interbody fusion and correction instrumented with paedical screw system fixation.The clinical characteristics,imagelogical features, the range of decomprassions, correction and bone fusion were analyzed. Result 22 patients were followed up from 6 to 76 months. the clinical synptems were reduced in all patients. According to theJOA scoring: The JOA score was 12.9 for preoperation and 27.2 for the latest follow-up with the average improve rate of 88.2%. All patients obtained solid fusion and their Cobb angle were corrected from 18.6 preoperation to 10.2 at the followed

up period. Conclusion The pathological chenges and causes ofclinical symptom are complicated to degenerative lumbar scolioisis. It is very important to anylize and sellect the range of decomprasion ,fusion, padical screw fixation and deformitycorrection before operation .Using posterior decomprasion, lumbar interbodyfusion and correction instrumented with padical screw system fixation can beobtained an excellent and good result for degenerative lumbar scolioisis . Itis necessary to correct the lumbar deformity forpatients with tension nerveroot symptorms.

Key words Degenerative scoliosis Lumbar spine Operation

退变性腰椎侧凸症是指成年以后才发生的脊柱侧凸，其特征为多发生在腰椎，继发于椎间盘及椎间关节不对称性退变的结果。临床症状为明显的腰痛及根性放射痛，病理学变化复杂、影像学表现多样，近年来得到许多专家的重视，但在手术方法的选择、减压范围、固定及矫正等问题上颇有争论[1-4]。作者2003年6月至2009年3月，采用腰椎后路减压、椎间融合加椎弓根螺钉固定术治疗退变性腰椎侧凸症22例，取得优良效果。介绍如下：

1、资料与方法

1.1 一般资料 2003年6月至2009年3月，手术治疗腰椎退行性侧凸症患者共22例，其中男12例，女10例。年龄56~72岁，平均62岁。病程2~12年，平均5年3个月。所有患者均有腰骶部疼痛症状，有下肢根性症状者20例，单侧下肢疼痛者16例，双侧症状者4例，有间歇性跛行18例。临床检查：腰部活动后伸受限22例，腰部压痛18例，有下肢感觉减退20例，肌力减退者17例，膝反射减弱15例，跟腱反射降低8例，消失5例。X线摄片22例，显示腰椎退变性侧凸、旋转、生理前凸消失及不稳滑脱等征象。呈现腰椎右凸者14例，左凸者8例。侧凸的顶椎位于L3-4 10例、位于L2-3 9例、L4-5 3例。X线前后位片伴有旋转脱位5例，侧位片显示椎节不稳定滑脱12例，其中多椎节不稳者9例。Cobb角13~28度，平均18.6度。CT检查显示腰椎小关节突增生、黄韧带肥厚、神经根管狭窄及椎间盘退变、突出。MR呈现腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱不稳硬膜囊受压、椎间隙狭窄。所有患者均诊断为退变性腰椎侧凸症，并经牵引、理疗、药物等保守治疗无效。

1.2 手术方法 采用全麻气管插管，俯卧位至于手术架、腹部悬空。取后正中切口，切开、剥离骶脊肌在棘突及椎板的附着，自动拉钩牵开显露L1~S1两侧椎板及小关节，按术前预设计的固定椎节要求，分别置入椎弓根螺钉，摄片定位明确椎节及安装螺钉良好，继而用微型磨钻或枪状椎板咬骨钳作全椎板减压，切除部分小关节突，侧壁黄韧带，选择腰椎侧凸的凹侧及对应椎间盘，牵开保护神经根及硬膜，显露椎间盘纤维环，用尖刀切开后摘除髓核，继而用椎间扩大器作椎间撑开扩大，刮除纤维软骨板，安装预弯好的钉棒系统，撑开凹侧钉棒系统，将选好的置满碎骨的Peek椎间融合器斜型置入椎间隙(其他所施椎节采用同样方法摘除髓核、刮除软骨板、撑开钉棒、置入椎间融合器)，检查减压彻底后，压缩凸侧椎节的钉棒系统并将椎弓根钉螺母固紧，安装横连杆并固紧。将其他碎骨置于凸侧的小关节突、横突。反复冲洗伤口，明胶海绵覆盖硬膜。逐层缝合腰背筋膜、皮下组织及皮肤。伤口置负压吸引管一根。手术后24~48h拔除引流管，12~14D拆线。术后5~10D下地行走，戴胸腰固定器3~4个月。手术时间182分钟(160~210分钟)。术中自体血回输400~1000ml,平均660ml，术后输异体血480 ml(200~800 ml)。.术中硬膜撕裂1例，术中给于缝合，术后未出现脑脊液漏。

2 随访与结果

患者术后12~14D拆线，手术后一周戴胸腰固定器下床行走，穿戴胸腰固定器3~4个月。所有患者手术后原腰腿痛症状减轻，3~12周症状消失。22例患者得到6~76月的随访，根据JOA29分法评定标准：手术前JOA评分平均12.9分，手术后6-76月随访时平均27.2分，改善率平均88.2%。手术后X线摄片复查所有融合椎节均获得骨性融合，脊柱Cobb角从手术前平均18.6度纠正至手术后平均10.2度。MR手术后显示椎管扩大、未见神经根、硬膜受压征象。

3 讨论

3.1退变性腰椎侧凸症的病理及症状特点

3.1.1 退变性腰椎侧凸症的病理特点

与特发性侧凸症不同，此症为继发于椎间盘、小关节等退变而发生的结构性侧凸。除了腰椎侧凸以外，同时伴有腰椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎不稳、滑脱、骨质疏松等，累及的椎节较多、病理改变也比较复杂。通常认为[2-4]始于椎间盘的退变、髓核水分减少、椎间隙变窄、高度丢失，致椎节前后纵韧带松弛、失去支持和稳定作用;同时因椎间隙狭窄致使小关节重叠磨损、软骨破坏、骨赘增生;黄韧带折叠肥厚、椎间盘后突、引起腰椎管狭窄、椎节不稳甚至椎体滑脱。多节段小关节压力的不对称及长期连续的应力可使椎弓根发生骨性改变而扭曲、两侧不等长而引起脊柱侧凸、后凸、旋转、侧向移位等畸形。老年患者伴有骨质疏松者，则其病理改变的速度及程度更为明显。诸多的病理因素均可导致硬膜囊、神经根、窦椎神经及软组织筋膜的刺激、压迫、牵拉、缺血等而引起一系列复杂的临床症状。

3.1.2 退变性腰椎侧凸症的症状特点

因为退变性腰椎侧凸症的病理改变较为复杂，引起腰痛的原因也很多。所以，手术前如能分析、明确引起腰腿痛的原因，则对提高手术疗效具有重要的指导作用。从临床观察及文献的报道[5]其退变性腰椎侧凸症的临床表现有4大临床征群。第一，小关节突原性疼痛征群：其特点为腰部周围疼痛呈持续性，由于关节突关节磨损、软骨破坏、增生、滑膜坎墩;以及因椎间盘退变膨出、椎体侧向移位等所致的神经根背侧支及窦椎神经刺激而产生的腰部疼痛。第二，腰椎不稳、滑脱征群：其特点为行走、久坐、站立后症状明显，表现为腰部胀痛、钝痛、无力及腰骶部下坠感，与体位改变有关。第三，牵张性牵涉痛征群：其特点为：表现在凸侧一侧为主的腰骶部疼痛及牵张下肢放射痛，牵张性疼痛的存在则需要手术矫正侧凸畸形，减少牵张力以提高疗效。第四，椎间盘突出、椎管狭窄致神经根征群：其特点为间隙性跛行、有定位明确的下肢放射痛。由于椎间盘突出、多种原因造成的椎管狭窄、腰椎滑脱的因素均可出现此症候群。值得强调的是退变性腰椎侧凸症患者病程较长、多组症群同时叠加存在。因此，在手术前必须明确患者病情的程度、分析了解产生临床症状原因，制定出确的手术方案，才能获得理想的疗效。

3.2 退变性腰椎侧凸症的手术方法与策略 关于手术的目的是解除神经的压迫、恢复腰椎矢状位和冠状位上的平衡和稳定性。腰椎侧凸症的手术指征为：(1)反复发作的腰腿痛并逐渐加重、腰椎明显失稳，影响生活，经保守治疗无效;(2)伴有腰椎管狭窄或有顽固性神经痛和神经功能障碍，有间隙性跛行者;(3)继发于冠状或矢状面失衡所致的肌肉劳损，腰椎侧凸进行性加重，侧凸进展大于10度，有其伴有顶椎旋转或短节段锐性侧凸者。

3.2.1 关于减压、固定的范围 对于腰椎退变性侧凸的手术减压与固定的范围临床上仍有争论。一般认为根据根性症状来源节段、结合影像学检查证实的椎管狭窄导致根性损害症状部位为减压节段。手术必须注意到神经压迫的因素，原则上做到减压彻底。作者认为在施行手术之前须作出准确的判断、明确一下几点：(1)根据临床症状、体征判断累及神经的节段范围;(2)根据影响学检查明确椎管狭窄等病理改变的范围，有无椎节不稳、滑移、旋转等;(3)神经症状有无张力性疼痛，下肢根性痛为凹侧还是凸侧，或是双侧。手术时减压宜采用全椎板同时行侧隐窝减压，切除侧壁的黄韧带，必要时切除部分小关节。在产生症状的椎节减压完毕后，用8号细导尿管探查椎管，能探入椎管5厘米者表明减压充分。减压彻底后，应考虑到凸侧的张力性神经症状，因为张力性疼痛症状通过单纯的减压不能解除症状，尚需采用矫正畸形、消除张力以获得疗效。作者采用此方法其减压范围与MR影像学改变的节段范围明显减少。避免了因减压范围不彻底影响手术的疗效以及减压范围过大而无为增加手术的时间、出血量及创伤反应等问题。

3.2.2 关于椎节融合固定与矫正问题 腰椎手术的总体原则是尽可能的减少融合节段，减少融合邻近椎节的进一步退变，尽量保留脊柱的活动度。而对于明显不稳，侧向，前后及旋转移位的椎节或减压如减压范围超过三个椎节、小关节大部切除者，必须做内固定融合，以确保手术的疗效。目前对于退变性腰椎侧凸症，椎节固定范围的问题上也颇有争论，主要争论的焦点在一是远端L5-S1是否需要固定?二是在近端是否需要跨越胸腰段。Shufflebarger等[6认为近端融合延长至T10或其以上节段将使脊柱稳定性更好，手术效果和脊柱功能能维持更长久。但Kuklo[7]认为目前还没有可信的数据表明近端融合至T10及其以上节段可以提高远期效果。相反会导致手术时间延长、出血、创伤增多，内固定相关的并发症也随之增多。本组根据临床症状及MR影像学结果相结合，采用T12-L57椎节固定者例，L1-S1

7例，L2-S1 3例，采用L1-5

5例。均获得优良的效果，但有2例L5-S1未固定者，尽管随访中未表现有临床症状，但MR影像学随访发现该椎节椎间盘突出、退变等明显的改变，而T12--L1及L1-2椎节则未发现明显的椎间盘退变、突出等改变。作者认为对于有明显症状侧凸大于20度的腰椎侧凸患者，其远端固定范围包括骶椎、近端包括胸12为妥，对于侧凸小于20度，侧凸顶椎在L3-4者，影像学检查 L1-2无退变不稳者，可酌情采用L2-S1,固定;而侧凸顶椎在L2-3者，影像学检查L5-S1无退变者，则可考虑T12-L5固定。均能获得理想的临床效果。

在侧凸矫正的问题上众多专家[1-4]认同适度矫正，不强求严格的三维矫正。并遵循尽可能恢复腰椎前凸、上下矢状位平衡的原则。作者在临床实践中体会到：患者在术中麻醉状态下俯卧于体位支架上，侧凸已有不同程度的矫正，术中再进行凹侧撑开、凸侧压缩加上预弯好的长棒固定即能获得理想的矫正。在植骨融合的方法上，作者采用凹侧减压后椎间撑开、植入一枚Cage作椎间融合，均获骨性融合，临床随访效果也比较理想。

参考资料

1、胡三保，郭昭庆. 胸腰后路减压固定融合术治疗退变性腰椎侧凸症.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(7)：499

2、李端明，彭宝淦，高春华，等. 退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄症的手术治疗.颈腰痛杂志。2009(30)，5：418

3、Weidembaum M.Consideration for focused surgical initervetion in the presence of adult spinal

deformity [J].Spine,2006,31(SuppI19):S139

4、张国华 ，陈宗成，张顾议，等. 退变性侧后凸畸形的手术治疗. 中国脊柱脊髓杂志，2007，17(7)：489

5、孙志明. 退变性脊柱侧凸的病理基础与手术选择的关系. 山东医药，2009，49(8)：104

6、Shufflebarger H, Suk SI,Mardgetko S. Debate deteming the upperinstrumented vertbra in the management of adult degenerative scoliosis stopping at T10 versus L1 [J]. Spine,2006,31(19

Supp1):S185

7、Kuklo TR. Prineples for selecting fusion levels in adult spinal deformity with particular attention to

lumbar curves and double mar curves [J]. Spine,2006,31(19 Supp1):