复发性腰椎间盘突出症再次手术的方法选择与疗效

中国人民解放军第四一一医院骨科 200081上海

严力生 罗旭耀 钱海平 钮心刚 鲍宏伟 宫 峰

[摘要] 目的：探讨腰椎间盘突出症术后复发再次手术的方法与疗效。方法：对52例腰椎间盘突出症术后复发者进行了再手术治疗，其中初次为开窗手术、本次复发表现为单侧腰腿痛、髓核突出且无神经管狭窄者11例，采用原椎板间扩大开窗或半椎板切除加髓核摘除;表现为单侧腰腿痛、髓核突出又伴有椎间隙、神经根管狭窄者13例，则行半椎板减压、小关节部分切除加髓核摘除;伴有椎节不稳或初次行半椎板减压的单侧腰椎症状者15例，作半椎板减压、小关节大部切除加椎弓根螺钉固定、椎间1枚Cage斜置、对侧椎板植骨融合术;表现双侧下肢症状者13例，施行全椎板减压、椎间盘切除加椎弓根钉固定、椎间1枚Cage 及1枚自体骨块融合术。结果：所有手术患者手术后次日症状明显减轻，术后3周至6月症状消失，随访5～72月，根据JOA评分：再手术前平均10.9分，随访时平均25.8分。X线摄片复查：24例行扩大开窗髓核摘除者，未见手术椎节不稳;28例椎弓螺钉内固定者，其椎节融合良好。结论：对于腰椎间盘突出症术后症状复发且经保守治疗无效者，只要方法选择正确得当，再次手术仍可获得较为理想的效果。

[关键词] 腰椎间盘突出症 复发 再手术

腰椎间盘突出症的手术方法较多，临床上常采用经皮椎间盘热凝、激光、切吸、椎间盘镜、椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除或椎弓根螺钉内固定等。根据椎间盘突出症的具体类型和特点，选择正确的手术方法，大多均可获得较为理想的效果，手术的优良率为90%。但在临床上，有部分腰椎间盘突出症患者术后症状复发且需要再次手术[1]。因此，怎样提高再次手术的效果也是脊柱外科研究的课题之一。我院自2003年3月至2008年10月，手术治疗52例经保守治疗无效的腰椎间盘突出症术后症状复发患者，获得理想的效果，介绍如下：

1、 资料与方法

1.1 一般资

本组男23例，女29例;年龄32～62岁，平均46.3岁。两次手术间隔时间6～16年3个月，平均6年8个月初

次在外院手术30例，本院手术者22例。初次手术采用椎板间开窗31例，半椎板切除16例，采用全椎板减压者5

例。再次复发的主要症状：腰痛伴单侧下肢放射痛21例，腰痛伴双侧下肢放射者13例，单纯腰痛2例，单纯下

肢疼痛16例，有间隙性跛行23例。主要体征：脊柱侧凸11例，腰部原切口旁压痛及放射痛31例，下肢感觉减

退46例，跟腱反射减退或消失34例，拇趾肌力减退者33例，直腿抬高试验阳性者43例。X线检查：所有患者均

行X线腰椎正侧位及动力性射片，显示椎间隙狭窄及小关节增生，有腰椎椎节不稳者(动力性摄片前后位移超

过3mm)12例。行CT检查者36例，显示椎间盘突出者30例，小关节增生16例。腰椎MRA检查36例，呈现硬膜

周围瘢痕粘连、髓核突出、硬膜囊受压36例，椎管狭窄11例。诊断：腰椎间盘再突出中央型12例，侧旁型40

例，其中同侧突出33例，对侧突出7例，合并神经根管狭窄16例，合并有腰椎不稳12例。治疗：根据手术指征

[5]所有患者均采用手术治疗。

1.2 再手术的方法

采用硬膜外麻醉或全麻气管插管，行原椎板间扩大开窗、髓核摘除11例;采用半椎板减压、小关节部分切除加髓核摘除13例，伴有椎节不稳或原先已采用半椎板减压者，则行椎间盘切除加椎弓根螺钉固定椎间1枚Cage斜置对侧椎板植骨融合术15例;对有双侧下肢症状者，施全椎板减压、椎弓根钉固定、椎间1枚Cage 及1枚自体骨块融合13例。

手术所见:：所有患者均有瘢痕形成，椎间盘突出与神经根、硬膜粘连明显，椎间隙明显狭窄36例，小关节突增生39例。椎体后缘骨赘形成32例。

手术出血：本组手术出血150-1200ml，平均550 ml，术中未输血18例;输异体血23例;输血400-1000 ml，平均550ml;术中采用自体血液回输11例。手术时间45-185min，平均106分钟。

术后处理：手术后常规给予抗生素、地塞米松、速尿等进行消炎消肿，常规使用镇痛磅，手术后24-48h拔除引流管;10-12D拆线，戴复合胸腰固定带下床活动。

手术并发症：本组有一例在分离髓核与神经根粘连时，硬膜与神经根交界处鞘膜破裂引起脑脊液溢出，缝合一针，术后常规处理，未出现脑脊液漏。

手术注意点：由于再次手术，突出的髓核组织与神经根、硬膜之间，椎版间隙的瘢痕与硬膜背侧粘连，加至椎间隙、神经根管狭窄、小关节突增生，使得手术操作较为复杂，因此必须注意以下几个问题：1、手术切开皮肤前，先用生理盐水20ml+肾上腺素3-4滴作切口下注射，抵达椎板、小关节以减少手术剥离的出血;2、进入椎管应从正常解剖结构组织进入，避开原椎板间瘢痕组织，如先切除部分小关节或上位的残留椎板，再逐步咬除侧壁黄韧带，扩大神经根管，分离神经根与髓核时须轻柔;3、尽可能从神经根肩上探及椎间隙，摘除髓核;4、采用椎间融合器者，则须作小关节大部分切除并有序按操作要求使用椎间扩大器、绞刀、试模，注意保护神经根，避免过度牵拉。

2 随访与结果

所有患者手术后次日症状明显减轻，术后3周至6月症状消失，随访5～72月。根据JOA关于下腰痛的评分标准，自觉症状、临床体征、日常生活三个部分进行评分，总分29分，恢复率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%。结果：再手术前平均10.9分，随访时平均25.8分。恢复率：82.3%。线摄片复查：24采用扩大开窗髓核摘除者，未见手术椎节不稳;28例椎弓螺钉内固定者，其椎节融合良好。未见断钉征象。

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症术后复发的治疗先要分析原因 关于腰椎间盘突出症手术后复发及引起复发疼痛的因素较多。通常有以下几种原因：(1)原发节段椎节椎间盘髓核碎片残留突出，文献报道[2、6]腰椎间盘突出症手术后复发率为5-11%，其中原发椎节的再突出者占44-47%，故原发椎节的腰椎间盘再突出则导致再次手术的主要原因，初次手术时如髓核组织未作完全切除或仅作突出部分的切除，由于手术椎间盘组织的局部破坏，腰部运动节段矢状面稳定性改变，当椎间压应力突发时可导致残留髓核的再突出，从而压迫硬膜、神经根引起一系列症状。(2)椎管、神经管狭窄 由于椎间隙狭窄、小关节重叠、黄韧带松弛折叠及硬膜后方的瘢痕粘连收缩均可导致神经管狭窄而引起一系列的临床症状，临床上比较典型的症状为间歇性跛行、直腿抬高试验阴性，结合X线摄片、CT、MR检查也能明确诊断。(3)腰椎椎节不稳，由于初次手术时小关节大部切除可引起手术椎节不稳，加之椎间隙狭窄，致使神经根刺激而产生症状，这一种类型通常经腰椎动力性摄片检查得以明确。(4)临近节段椎间盘突出;(5)初次手术时定位错误。因此，再次手术前必须根据临床症状、体征结合影像学检查仔细分析，从而准对再次复发的原因，选择正确的治疗。

3.2 复发性腰椎间盘突出症再次手术的方法选择 经保守治疗无效的腰椎间盘突出症术后复发的患者，由于前次手术，神经根、硬膜与椎间盘、黄韧带的瘢痕粘连，使得再次手术复杂化，如再次手术对病情估计不足、手术操作不当或缺乏手术经验，则较易造成神经根、硬膜损伤及脑脊液漏等并发症，甚至出血等因素而终止手术。因此，作者认为对于腰椎间盘突出症而再次复发需要手术者，手术医师必须对其复发产生临床症状的原因加以分析、明确，正确判断手术中可能出现的问题，指定出具体有效的解决方案，以取得良好的手术效果。怎样来选择正确的手术方法，作者在临床上得到以下的体会：(1)对单侧腰腿痛、以髓核突出为主要原因者，则采用原椎板间扩大开窗、髓核摘除为宜。本组11例，均获得满意的疗效;(2)对单侧腰腿痛、髓核突出伴有椎间隙、神经根管狭窄者;则采用半椎板减压、小关节部分切除加髓核摘除为妥。本组13例，手术后随访均未出现不稳等现象;(3)伴有椎节不稳或原先已采用半椎板减压者，则行椎间盘切除加椎弓根螺钉固定椎间1枚Cage斜置对侧椎板植骨融合术;此方法既能做到减压彻底又能达到理想的骨融合，本组15例，术后随访显示椎节融合良好;(4)对有双侧下肢症状、椎间隙明显狭窄者，行全椎板减压、椎间盘切除加椎弓根钉固定椎间1枚Cage 及1枚自体骨块融合，本组13例。

3.3 腰椎间盘突出症再次手术的疗效 由于腰椎间盘突出症复发的原因多种多样，加之初次手术所造成的神经、硬膜与椎间盘髓核等粘连，椎间隙、神经根管狭窄及小关节增生重叠等因素，使得再次手术与初次手术相比明显复杂，对手术节段的稳定性影响较大。每一患者术后复发的原因不尽相同，采用的方法也有差异。因此，施行再次手术者必须具有丰富的临床、手术经验。同时，手术前必须仔细地对每一例腰椎间盘突出症再发者进行分析，找准原因并选择最佳的最适宜患者的手术方法，在此前提下，也能获得较为满意的手术效果。

参考资料

1. keskimaki I, Seitsalo S, Osterman H, et al,Reoperations after lumbar disc Surgery:a population -d study of rejional andinterspecialty variations [J] ,Spine,2000,25(12):1500-1508.

2. 邹德威、潭荣、马荣华、等，下腰椎手术失败原因分析及再手术治疗[J]，中国脊柱脊髓杂志2005，15(9)：524-525

3. 曾岩、郭昭华、齐强、等，后路减压融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效[J]，中国脊柱脊髓杂志，2006，20(1)：226-28

4.王平均、韩涛、倪风民、等，腰椎间盘突出症再手术问题探讨[J]，颈腰痛杂志，2009，30(1)：47-49

5. Suk KS,Lee HM,Moon SH, et al, Recurrent Lumbar Discheniation:Result of operative management[J],Spine,2001,26(6):672-676

6. 侯登国、刘晓光、刘忠军，腰椎间盘突出症再手术原因分析和手术方式探讨[J]，中国脊柱脊髓杂志，2007，17(5)：357-364