三种PLIF手术治疗峡部不连性腰椎滑脱症的疗效比较

严力生 钱海平 钮心刚 罗旭耀 斯清庆

南京军区脊柱外科中心 解放军411医院骨科 上海 200081

[摘要] 目的 探讨在椎弓根螺钉固定的基础上采用三种不同的椎间融合法治疗峡部不连性腰椎滑脱症的疗效。方法 自2001年12月至2005年10月手术治疗峡部不连性腰椎滑脱症56例并将其分为三组。A组22例，采用椎弓根螺钉固定后用单枚Cage加1枚自体骨块椎间融合术。其中男12例，女10例。年龄35-52岁。B组16例，采用两枚Cage椎间放置融合术。其中男10例，女6例。年龄32-49岁。C组18例，采用单枚Cage椎间斜置。其中男10例，女8例。年龄28-50岁。峡部裂部位 ：A组腰412例、腰58例、腰32例;B组腰47例、腰59;C组腰410例、腰58例。对三组的手术出血量、椎间骨融合、滑脱的复位、椎间隙高度的恢复临床疗效进行分析。结果

随访8~54个月，平均22月。根据Nakai疗效评定标准： A组22例中优12例、良10例;B 组16例中优8例、良7例、可1例;C组18例中优9例、良8例、可1例。在术中出血、滑脱的复位、椎间隙高度的恢复方面三组无显著的差异。在椎间骨性融合方面，A组均可见实在的骨生长;而B、C组因金属Cage的因素不易查见。结论 腰椎单枚椎间Cage、两枚Cage及椎间一枚Cage加自体骨块融合配合椎弓根螺钉治疗腰椎滑脱症均能获得固定确实、复位理想及较为满意的临床疗效，而采用1枚Cage和1枚自体骨块同时椎间融合加椎弓根螺钉固定术其疗效更为理想、合理。

[关键词] 腰椎 滑脱 融合 固定

对于峡部不连性腰椎滑脱的手术治疗，采用后路椎弓根螺钉系统复位固定的基础上加椎间融合术式(PLIF)已在许多骨科专家中达成的共识[1][2][3]。其不但提高了手术的临床疗效、而且也降低了并发症，与以往的后方横突间、小关节间的融合术相比，具有较多的优越性。但是，采用哪一种椎间融合的方法如采用单枚Cage斜置还是两枚Cage椎间植入?或者采用髂骨椎间融合等方法上目前尚有不同的观点。我院自2001年12月至2005年10月手术治疗了峡部不连性腰椎滑脱症56例。其中采用椎弓根螺钉系统固定后椎间1枚Cage加1枚自体骨块融合治疗滑脱22例;两枚Cage椎间融合治疗16例;单枚Cage斜置椎间融合18例。随访8~54个月，平均22月。对三种方法进行比较及综合分析报告如下：

一、资料与方法

1.1 一般资料

自2001年12月至2005年10月，手术治疗了峡部不连性腰椎滑脱56例，其中男性29例，女27例。年龄29~58岁，平均42.6岁。病程6~62个月，平均22个月。有明显外伤史22例。

1.2 临床表现与影像学检查(见表1)

1.3手术方法

选择全麻气管插管或硬膜外麻醉，俯卧于弓型手术架上。取后正中切口，自动拉钩牵开骶脊肌，显露两侧椎板、小关节及横突根部。于滑脱的上位及下位椎骨的椎弓根按照椎弓根螺钉置入方法置入椎弓根螺钉，C型臂X线机透视，确定螺钉的位置、深度准确。然后进行椎管探查减压，在行椎板切除时需注意：如采用椎体间1枚Cage加骨块植骨者，应注意保留棘突及其基底部的完整，并将其修剪成9×11×20mm(厚×宽×长)的骨块，易备椎间植骨用。探查减压完成后，安装预弯的连接棒，先锁紧下位椎弓根螺钉的固定螺母。再两侧同时撑开椎间隙，然后旋紧上位椎弓根提拉螺钉的螺母，致使滑脱的椎体给予复位，C型臂X线机透视显示复位满意后紧固螺母。用神经剥离子牵开、保护神经根及硬膜，显露椎间盘纤维环，摘除髓核，用绞刀清除软骨板。按序行椎间隙扩大并放置Cage试模，再将Cage置入，C型臂X线机透视明确Cage与上下椎体的终板紧密相嵌、未部达到椎体后缘深面1-2mm。然后保护另一侧神经根及硬膜，同样方法将已备好的9×11×20 mm大小的骨块植入椎间隙与上下椎体向嵌(采用单枚Cage者，则由后向前45度斜型椎间放置。采用用两枚Cage有后向前双侧植入)。椎间植入固定满意后，冲洗探查伤口，逐层缝合切口。伤口置橡皮负压引流管一根。

1.4 手术情况见表2

二、随访与结果

2.1 随访 本组随访8~54个月，平均22月。对对术后滑脱的复位、椎间隙高度的恢复、螺钉折弯等并发症及骨性融合情况等进行随访观查。

2.2 结果

2.2.1 临床疗效评定

根据Nakai[4]的评分标准：优：为临床症状与体征完全消失，恢复原工作。良：临床症状与体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作。可：症状与体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动。差：症状与体征无明显改善，不能从事正常工作与生活。三组的疗效评分见表3表3 Nakai的评分标准结果2.2.2 术前、术后X-线照片的椎间隙高度测量,根据X-线照片的上的标尺，用游标卡尺进行测量，椎间隙高度=(椎体前缘椎间隙高度+椎体后缘椎间隙高度)÷2。见表4-6

2.2.3 术后骨融合、再移位、假关节形成、断钉情况：A组患者术后均获得骨性融合,未见再移位、假关节形成及断钉，而B组及C组因金属Cage的遮挡未能明确的骨融合，但也未发现断钉、假关节及再移位的现象。

三、讨论

3.1 关于峡部不连性腰椎滑脱症的手术治疗 峡部不连性腰椎滑脱的手术目的是解除硬膜与神经根的压迫、尽可能地将滑脱的椎体复位、维持脊柱的正常序列及稳定性。对于峡部不连性腰椎滑脱的手术治疗，单纯应用椎弓根螺钉系统复位固定虽然可重建脊柱的稳定性，但术后约有10%左右的病例出现螺钉折断、滑脱复发等现象。生物力学研究也发现，腰椎后部结构承受24%~30%的压力，12%~26%的张力，42%~54%的旋转外力，一旦被破坏可能导致腰椎不稳[5]。随着生物力学、材料学的进步及临床研究的不断深入和完善，椎弓根螺钉系统固定联合应用Cage行椎体间的融合提高了椎体对剪力、旋转应力的对抗作用，起到界面固定作用，完全适用于腰椎滑脱复位后的脊柱稳定性重建。因此，采用后路椎弓根螺钉系统复位固定的基础上加椎间融合器联合的(PLIF)方法已得到较多专家的推崇。其优点为提高了临床疗效，增加了手术椎节的内在稳定性，降低了断钉率以及保持椎间隙的高度。与以往的横突间及小关节间的融合术相比具有一定的优越性。然而，在使用何种椎间融合方法上尚有不同的观点。究竟采用单枚Cage还是两枚Cage?在什么情况下选择两枚Cage等问题上尚有一定的争论。主张单枚Cage椎间斜置的作者[1][3]认为：在椎弓根螺钉系统固定的情况下，单枚Cage椎间斜置能完全可以消除有害剪力的影响，临床疗效优良，比双枚Cage方法更为经济、操作更简便;但也有学者[2]则认为：单枚Cage不能阻止与Cage纵轴垂直的旋转力，其垂直压缩刚度、左右侧弯曲刚度、双向扭转刚度比两枚Cage者要差。认为两枚Cage者比较符合生理的要求。临床上，无论采用一枚还是两枚Cage，均能取得良好的临床效果，但在术后的随访中发现，目前的影像学手段包括CT、MR等检查，均难以证实金属Cage内骨质与上下椎体有确切的骨长入及Cage与上下椎体间有实实在在的骨性融合[6]。因此使许多骨科医生在处理术后是否拔钉或何时拔钉的问题上产生顾虑，并成为脊柱椎间Cage融合术有待解决的问题之一。

3.2 三种椎间融合术的比较 作者准对上述问题，分别采用一枚Cage联合一枚骨块、单枚Cage椎间斜置及双枚Cage椎间植入加椎弓根螺钉固定术治疗峡部不连性腰椎滑脱症，并对三种方法进行了临床比较研究。临床资料显示：手术时间及术中出血量的比较，双枚Cage组手术时间及出血量多于其他两组，而单枚Cage与Cage加自体骨块组则无明显差异;手术并发症、滑脱复位的比较、三者无显著差异;椎间隙高度的维持则以双枚及CAGE加自体骨块组为优;骨性融合情况及住院手术费用的比较，Cage加自体骨块组能够见到实实在在的骨融合、而且利用棘突基底部椎板进行修剪，椎间植骨块取材较为方便，比双枚Cage组更为经济;临床疗效方面，则三组无明显的差别。作者认为采用单枚Cage联合一枚骨块椎间融合固定方法较单枚Cage及双枚Cage法具有以下优点：(1)植骨骨柱和单枚Cage连用，增加了植骨骨量，从而提高了植骨容融合率，(2)对侧骨柱的椎间嵌入固定减轻了单枚Cage椎间垂直重力及左右侧弯屈曲剪应力;(3)与两枚Cage相比更为经济、符合国情;(4)随访发现能够实实在在的骨长入及骨性融合，避免了使用单纯Cage时难以证实的植骨后骨长入的顾虑，有利于判断取钉与否;(5)疗效确实，满意。

参考文献

1.Zhao J , Wang X , Hou T,et al .One versus two BAK fusion cages in posterior lumbar interbody fusion to

L4-5 degenerative spondylolisthesis a randomized ,controlled prospective study in 25 patients with minimum two-year followed-up[J]. Spine ,2002,27(24):2753-2757.

2.Kim Y .Prediction of

mechanical behaviors at interfaces between bone and two interbody cages of lumbar spine segments[J].Spine,2001,26(13):1437-1442.

3.邓树才，赵合元，懂荣华，等.椎弓根螺钉加椎间植骨融合器治疗腰椎滑脱症的远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(7):405~408.

4.Nakai O ,Ookaha A ,Yamaura I .Long-term rentgenographic and functional changes in patient who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis [J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(8):1184-1191

5.Asno S ,Keneda K ,Umehara S ,et al .The mechanical properties of the human L4-5 functional spinal unit

during cyclic loading : structural effect of the posterior elements[J]Spine,1992,17(11):1343-1352.

6.张绍东,吴小涛,唐天驷.腰椎间融合器的现状及发展方向[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(7):443-445.

Comparison of

clinical outcome of three PLIF surgical treatment for isthmic lumbar

spondylolisthesis. YAN-Lisheng , QIAN-haiping , NIU-xingang ,et al

[Abstract] -ive: To compare the clinical

outcomes of three methods of posterior lumbar interbody fusion (PLIF) using one

cage and one mass of autogenus bone grafting fusion with pedicle screw

fixation, two cages fusion with pedicle screw fixation and simple cage fusion

with pedicle screw fixation for broken isthmic spondylolisthesis Methods:

From Desember 2001 to Octuber 2005，56 cases of broken isthmic

lumbar spondylolisthesis were treated surgically and divided in three groups.

In group A ,22 cases were treated with pedicle screw system and intervertebral

fusion using one cage and one mass of autogenous bone grafting .There were 12

males and 10 females ,aging 35-52 years . In group B ,16 cases were treated

with pedicle screw system and intervertebral fusion using two cages. There were

10 males and 6 females, aging 32-49 years . In group C ,18 cases were treated

with pedicle screw system and intervertebral fusion only using one cage. There

were 10 males and 8 females, aging 28-50 years .Isthmic defects were located at

L4 in12 ,L5 In8 ,L3 in2 cases in the group A

,L4 in7 ,L5 In9 cases in the group B

and L4 in10 ,L5 In8 cases in the group C .The disc space height ,

amount of blood loss , the height of disc space , bone graft fusion rate ,and

clinical evaluations were analyzed in three groups . Result: The

followed up period was 8-54 months, average 22 months .According to Nakai

criterion:12 cases were excellent and 10 good in group A .there were 8 cases

showed excellent,7 good and 1 pair in group B. There were 9 cases excellent ,8

good and 1 pair in group C. The comparison including height of intervertebral

disc space, reduction of slip, bending or rupture of pedicle screw were no

significant different in three groups. The bone graft fusion showed more actual

and dependable in group A. Conclusion: The

PLIF method of pedicle screw system and intervertebral fusion using one cage

and one mass of bone graft is more reasonable for broken isthmic lumbar

spondylolisthesis.

[key words] Lumbar Spondylolisthesis Fusion

Fixation

[Author,s

address] Department of Orthopaedics , 411thHospitalofPLA

,Shanghai,200081,China