两种方法治疗多椎节脊髓型颈椎病及疗效比较

严力生，罗旭耀，钱海平，钮心刚，鲍宏伟，宫峰

(解放军第411医院骨科,上海,200081)

摘要: 目的 比较前路经椎间隙扩大减压与椎体次全切除减压加融合固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效。方法 自2004年3月-2009年8月，采用前路减压加融合固定术治疗多节段脊髓型颈椎病98例，其中经椎间隙减压、Cage或骨块植骨加钛板固定52例，椎体次全切除减压、钛网或骨块植骨加钛板固定46例。对两组患者的术前情况、手术时间、术中出血、椎间隙高度、植骨融合率、并发症、疗效等进行比较。结果 两组患者在手术后1周内均感到神经症状明显好转，手指持物及下肢肌力增加，肢体活动度较术前灵活、上胸部紧缩感及手指麻木明显减轻。术后一周X线片检查：两组均显示椎间隙高度、生理弧度恢复，植骨固定位置良好。术后3～6个月X线复查显示：经椎间隙减压组则50例维持原高度，高度丢失1mm 2例(采用人工骨者)，而采用Cage者均维持良好。次全切除减压组则椎间隙维持手术初期高度35例，高度丢失2mm 6例、丢失1 mm 5例。两组的MR显示减压彻底、钛板固定良好。术后29个月(6～72月)JOA评分：经椎间隙组：从手术前的 9.2分到手术后3个月的14.8分，随访时16.5分;术后改善率93%。次全切除组：从手术前的9.4分增加到手术后3个月的14.3分，随访时16.4分，术后改善率92%。结论 颈前路经椎间隙减压与椎体次全切除加融合固定术治疗多节段脊髓型颈椎病均能达到良好的效果，而采用经椎间隙的减压融合固定术不但能达到减压彻底，而且具有出血少、损伤小，融合快等优点。

[关键词]

颈椎病;手术;减压;比较

中图分类号：R 文献标识码： 文章编号：1005-7234(2010)00-0000-0

作者简介：严力生(1960-) 电子信箱：yanlishengyls@sohu.com

The Clinicaleffect comparison of two methods for treatment of multi-level cervical

spondylotic myelopathy

YAN Li-sheng, LUO Xu-yao ,QIAN Hai-ping,et al.(Department of Orthopedics ,411th

Hospital of PLA ,Shanghai 200081, China)

Abstract:-ive To evaluate the clinical effect and Compared with methods between cervical anterior multiple level discectomy and interbody fusion plus titanium plate fixation and cervical corpectomy with titanium mesh and bone graft fusion plus titanium plate fixation for multi-level cervical spondylotic myelopathy .Methods From March 2004 to August 2009 ,52 patients with multi-level cervical spondylotic myelopathy were performed with cervical anterior multiple level discectomy and interbody fusion

plus titanium plate fixation(group 1 )and 46 with cervical corpectomy with titanium mesh and bone graft fusion plus plate fixation(group 2) .The material include clinical conditionpreoperative ,operationtime ,blood loss , intervertebral space height, bone fusion rate, complications, and clinical effect were be analyzed. Results The neurologic symptoms were relieved obviously within one week postoperative in all patients. Low limb muscle strength increased , up limb abnormal sensation disappeared and limb moved more agile .Cervical X-ray film showed intervertebral space height , cervical curveand position of bone fixed resumed normal. The intervertebral space height were maintaining original height in 50 cases but lost 1 mm in 2 cases ( while using artificial bone graft cases) 3 ~ 6 months After operation in group 1 and maintain original height in 35 cases, lost 2mm in 6 cases, lost 1 mm in 5 cases in group 2 .The MRI display decompression thoroughly in two groups. Followed up average 29 months (6 ~ 72 months).The average JOA score increased from 9.2 preoperative to 14.8 3 months postoperative , 16.5 at followed up in group 1 and from 9.4 preoperative to14.3 3 months postoperative, 16.4 at followed up in group 2. Conclusion Both surgical methods can obtained a good and excellent result for multi-level cervical spondylotic myelopathy . However the technique with cervical anterior multiple level discectomy and interbody fusion plus titanium

plate fixation not only can achieve decompression thoroughly, but little injury, less bleeding, fusion fast also.

Key words: cervical spondylosis ; operation; decompression; comparison

对于多节段脊髓型颈椎病采用何种手术方法各家报道不一，虽然采用后路减压能取得一定的疗效，但目前较多学者仍主张采用颈椎前路的方法以直接解除来自脊髓前方的压迫[1～3]。近年有文献报道采用颈椎人工椎间盘置换技术治疗颈椎病[4～5]，由于确切的临床疗效尚需作进一步临床随访，研究学者认为仅适合单节段颈椎病患者[3]。对于病变累积多个椎节的脊髓型颈椎病，临床多主张采用椎体次全切除开槽减压加融合固定术，其优点为能做到减压彻底，但也存在创伤大、出血多、植骨节段较长等问题。随着手术技术的进步及颈椎微创手术的经验积累，尤其是颈椎后纵韧带切除技术的成熟。目前逐渐倾向采用经椎间隙减压加融合固定术治疗多节段脊髓型颈椎病 [1～2]。作者自2004年3月-2009年8月，采用颈前路减压加融合固定术治疗多节段脊髓型颈颈椎病98例，其中经椎间隙减压、Cage或骨块椎间植骨加钛板固定52例，椎体次全切除减压、钛网或骨块植骨加钛板固定46例。介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组98例，其中男62例，女36例。年龄46~73岁，平均58.6岁。职业：干部36例，驾驶员14例，教师16例， 工人15例，农民11例，其他6例。曾有外伤史36例。合并有高血压病16例、糖尿病11例、慢性支气管炎6例。

1.2 症状与体征 见表1

表1 症状与体征

1.3 影像学检查

所有病人均行颈椎X线平片和MR检查。 X线侧位片显示所有患者均有程度不同的颈椎生理弧度变直、鹅颈畸形及椎间隙狭窄，颈椎退行性变、骨质增生，颈椎X线动力性摄片呈现节段不稳者(位移>3mm)6例。椎体矢径 : 椎管矢径 < 1 : 0.75者在次全切除开槽组中有22例，经椎间隙减压组为29例。MRI显示椎间盘向后突出、骨赘增生硬膜囊受压、脊髓出现高信号56例。受累节段：次全切除开槽组：累及C3-4、C4-5

者10例、C4-5 、C5-6 13例、C5-6 、C6-7 13例，C4-5、C6-7跳跃受累5例，累及三个椎节者5例;经椎间隙减压组：C3-4、C4-510例、C4-5 、C5-614例、C5-6 、C6-715例 、C3-4、C5-6或C4-5、C6-7跳跃受累6例、累及三个椎节者7例。

1.4 诊断与治疗

所有患者均诊断为多节段脊髓型颈椎病，根据JOA评分：经椎间隙组JOA评分为6.8～11.2分，平均9.2分;次全切除组为6～12分，平均9.4分。

1.5 手术方法与手术所见 选择全麻加气管插管，施两个椎节者按颈前右侧横弧型皮纹切口，累及三个椎节者则采用右胸锁乳突肌斜型切口。显露椎前筋膜、椎间盘及两侧颈长肌。C型臂X-线电透定位，明确施术椎节。安装Caspar撑开器。次全切除组则先用髓核钳将椎间盘髓核摘除，再用鹰嘴咬骨钳、微型磨钻作椎体次全切除，再用角度刮匙刮除后缘骨赘，显露后纵韧带。经椎间隙组则摘除髓核、将撑开器徐徐撑开椎节，刮除上下椎体的软骨板及椎体后缘的骨赘，显露后纵韧带。范围达到约15×12mm。按照后纵韧带的解剖特点，用薄型枪状椎板咬骨钳在距中线旁开4-5mm处插入上位椎体下方后缘，咬除椎体后缘数口，显露硬膜。用钝性钩状神经剥离子游离硬膜。咬除后纵韧带，减压完毕，用小片明胶海绵覆盖硬膜。开槽减压组，将置满碎骨的钛网或植骨块植入，经椎间隙组则用Cage或骨块植入椎间隙，移除撑开器，放置钛板固定。缝合伤口，放置橡皮条引流24-48小时。

手术情况：经椎间隙组则手术时间为平均102min(65～175min)，术中出血90ml(0～800ml)，术中输血90ml(0～400ml)。术后伤口引流出血为30 ml(20～60ml)。次全切除组：手术时间为平均96 min(55～155min)，术中出血300ml(120～1100ml)，术中输血200ml(0～800ml)。术后伤口引流出血为80 ml( 60～120 ml)。

术后处理：常规使用地塞米松、速尿消肿5-7d，抗菌素3-5d。术后第3d允许带颈托下床活动。出院后继续戴颈托固定3周。

2 随访与结果

随访6月至72月，平均29个月。患者术后症状明显减退，术后3天下地行走肌力逐渐恢复好转。两组患者在手术后1周内均感到神经症状明显好转，手指持物及下肢肌力增加，肢体活动度较术前灵活、上胸部紧缩感及手指麻木明显减轻。术后一周X线片检查：两组均显示椎间隙高度、生理弧度恢复，植骨固定位置良好。术后三个月X线复查显示：次全切除开槽减压组则椎间隙维持手术初期高度35例，高度丢失2mm 6例、丢失1 mm 5例。经椎间隙减压组则50例维持原高度，高度丢失平均1mm 2例(采用人工骨者)，而采用Cage者均维持良好。MR显示两组减压彻底、未见神经硬膜的压迫、钛板固定及骨融合情况良好。根据JOA评分：经椎间隙减压组：手术前的 9.2分到手术后三个月的14.8分，随访时16.5分;椎体次全切除开槽组：从手术前的9.4分增加到手术后三个月的14.3分，随访时16.2 分。依据JOA术后改善率=[(术后评分-术前评分)÷(17-术前评分)]×100%。得分80%以上为优、50～79%为良、25～49%为可、差则25%以下。JOA术后改善率次全切除开槽组：优19例、良23例、可4例、差0例;经椎间隙减压组：优23例、良26例、可3例、差0例。

并发症 次全切除开槽组有3例术后出现声音嘶哑，3周后恢复正常;5例(次全切除开槽组3例、经椎间隙组2例)术后第2天出现食道痉挛、打嗝症状，术后6～8天消失。两组术中无1例出现神经根损伤或术后症状加重者，术后未出现喉头水肿、伤口血肿、切口感染等并发症。

3.讨论

3.1 多节段脊髓型颈椎病的手术治疗

颈椎前路减压治疗脊髓型颈椎病已广泛用于临床，并获得较好的临床效果。对于相连的多节段脊髓型颈椎病，临床上多主张采用椎体次全切除减压、钛网或自体骨块植骨加钛板固定的方法。此方法虽然能做到减压彻底、视野清楚，疗效比较确实，但也存在手术范围及创伤较大、出血多、植骨间距较长、钛网放置后有滑移等问题。临床研究及术后随访发现，较长的钛网及骨块植骨在早期稳定差、应力较大、易移位，后期容易出现塌陷、高度丢失的缺点，而超过三个椎节者上述问题更为明显。程永耿等[3]采用颈椎前路有效的三维有限元模型分析表明：颈前路分节段减压融合比较传统的椎体次全切除术其术后的临近节段椎间盘应力小、更符合人体生物力学的要求。有人[5]主张采用经椎间隙减压加单纯Cage融合器固定以达到治疗效果。认为其操作简单、创伤小、植骨融合间距小、术后恢复快等优点。但也存在手术减压技术要求高、对于骨赘严重或伴有后纵韧带钙化者减压较困难、单纯Cage融合器的即刻稳定性欠佳等问题[6]。针对两种方法存在的各自的优缺点，作者前期多采用椎体次全切除开槽减压、钛网或骨块植骨加钛板固定术;后期随着手术技术的成熟及Caspar撑开器的术中应用，采用经椎间隙扩大减压、后纵韧带切除、椎间Cage融合器植入加钛板固定术。两组病例的临床资料显示经椎间隙减压组具有较多的优越性。

3.2

椎体次全切除减压与经椎间隙减压方法的比较与选择

对于多节段脊髓型颈椎病不论采用何种手术方式，均必须遵循脊柱手术的原则 ，即减压彻底、尽量保留骨组

织、维持脊柱的稳定性为原则前提。作者采用两种手术方法对多节段脊髓型颈椎病进行治疗，从临床症状与体

征、手术时间、术中出血、手术后JOA评分、椎间隙高度、植骨融合率、并发症等的临床资料显示：虽然两组

的术后疗效、植骨融合率等无明显差异，但经椎间隙减压融合固定组在手术时间、术中出血量、椎间隙高度维

持、手术创伤等指标方面显示出较多的优越性。因此作者认为 ：对于多个节段脊髓型颈椎病宜采用颈椎间隙

的扩大减压、椎间Cage融合器植入加钛板固定术。此方法较多学者所担心的能否做到减压彻底、有效去除椎

体后缘的增生骨赘及怎样切除增厚的后纵韧带等关键问题实际上不难做到，根据作者的临床经验和体会，需注

意以下几个问题：(1)对于两个椎节者一般选择横弧型切口，施行三个椎节或较肥胖的两个椎节者应采用纵

斜型切口，确保施术椎节暴露充分;(2)撑开后显露施术椎间盘纤维环及两侧颈长肌并需横行切开两侧颈长

肌内侧0.5cm，显露钩椎关节的内侧缘，即横行减压达到钩椎关节的内侧缘;(3)正确使用Caspar撑开器，

在处理椎体后缘及切开后纵韧带时需将椎体平行撑开、固定椎体，扩大椎间隙与手术视野;(4)采用薄型

110°枪状椎板咬骨钳，选择椎间盘后外侧即靠近后纵韧带的边缘薄弱处插入椎管，如此易行椎体后缘骨赘的

咬除和切除后纵韧带，确保减压彻底。对于合并有后纵韧带骨化者，则应选用多椎节椎体次全切除、开槽减

压、后纵韧带切除、钛网/自体骨块融合加钛板固定术。

作者认为对于多节段脊髓型颈椎病，采用经椎间隙与椎体次全切除减压加融合固定术均能获得良好的效果，而采用经椎间隙的减压融合固定术不但能达到减压彻底，而且具有手术出血少、损伤小，融合快等优点。

参考文献

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