游离型颈椎间盘脱出症的手术治疗

严力生 钱海平 钮心刚 罗旭耀 施水潮

解放军第411医院骨科 上海 200081

[摘要] 目的 探讨采用颈前路后纵韧带切除、髓核摘除加融合固定术治疗游离型颈椎间盘脱出症的疗效 。方法 自2002年3至2004年12月，采用颈前路通过解剖切入点后纵韧带切除新方法、摘除髓核加固定融合治疗游离型颈椎间盘脱出症19例， 随访6月至38月，对其术后疗效、X-线平片及MRI检查进行分析评定。结果 根据临床疗效评定标准：优者12例，良7例。结论 对于游离型颈椎间盘脱出症，应作后纵韧带切除、摘除游离的髓核以提高手术疗效。采用解剖切入点的后纵韧带切除方法，其操作较简单、安全。

[关键词] 颈椎 椎间盘 脱出

颈椎间盘突出症在临床上较为常见，对伴有脊髓症状或经保守治疗无效者，颈椎前路手术是其主要的治疗手段。目前文献[1、2、3]对颈椎间盘突出症，采用何种内固定材料的疗效及比较的报道较多，而对于脱入椎管的游离型颈椎椎间盘脱出症的髓核摘除、彻底减压的手术体会等则报道较少。我院自2002年3月至2004年12月，采用颈前路解剖切入点的后纵韧带切除方法，行后纵韧带切除、髓核摘除加融合固定术治疗游离型颈椎间盘脱出症19例。介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例，其中男12例，女7例。年龄26~51岁，平均42.6岁。职业：驾驶员5例，干部3例，民工8例， 其他3例。有外伤史16例，其中因推拿而急性发作者3例。

1.2 症状与体征 颈肩疼痛不适伴上肢放射19例，持物无力、手指不灵活11例，行走不稳19例，踩棉花感19例，大小便障碍者11例，胸腹紧束感11例。手内在肌萎缩7例，下肢肌萎缩10例、肌力减退19例。颈部活动受限19例，颈项肌紧张19例，臂丛牵拉试验阳性19例，膝反射亢进19例，Hoffmmem征单侧阳性8例、双侧阳性11例，踝阵挛阳性9例。

1.3 影像学检查 所有病人均行颈椎X线平片和MRI检查。 X线侧位片显示颈椎生理弧度变直、鹅颈畸形及椎间隙狭窄，有12例显示颈椎退型性变，颈椎X线动力性摄片呈现节段不稳者(位移>3mm)4例。椎体矢径 : 椎管矢径 < 1 : 0.75者3例。MRI显示椎间盘向后突出，根据朱庆三[4]的分型：Ⅳ型13例，Ⅲ型6例。受累椎节：C3-44例，C4-5 5例，C5-6 4例， C3-4、C4-5 3例，C4-5、C5-6突出3例。

1.4 诊断与治疗 所有患者均诊断为游离型颈椎间盘脱出症，诊断依据：有明确的临床症状与体征、MR显示朱庆三分型属Ⅳ型(游离型)13例，Ⅲ型6例(双节突出其中一节属Ⅳ型的MR表现。本组有3例虽然X线显示椎管矢径 : 椎管矢径 < 1 : 0.75，但未见骨质增生，年龄在32~40岁之间，而椎间盘突出较为明显。本组不含颈椎病患者。根据JOA评分为9~13分，平均11分。治疗：所有病人均采用颈前路减压后纵韧带切除髓核摘除加固定融合术。

1.5 手术方法与手术所见

常规按颈前路横弧皮纹切口。显露椎前筋膜、椎间盘及两侧颈长肌。用短平针插入椎间隙X-线电透定位，明确施术椎节。安装颈椎撑开器。单椎节者选用环锯法切除病变的椎间盘及上下终板(双节脱出者，则先用髓核钳将椎间盘髓核摘除，再用鹰嘴咬骨钳咬除骨质作椎体次全切除)，然后用角度刮匙将椎体后缘骨赘刮除，显露底部的后纵韧带，显露范围须达到约15*12mm;将撑开器徐徐撑开椎节，按照后纵韧带的解剖特点，用自制薄型枪状椎板咬骨钳在距中线旁开4-5mm处插入上位椎体下方后缘，咬除椎体后缘数口，即可显露硬膜。用钝性钩状神经剥离子游离后纵韧带与硬膜，咬除后纵韧带，此时可见大块髓核涌出，即把髓核摘除，本组遇11例;如髓核与后纵韧带粘连明显者，则需先切除后纵韧带，将髓核游离后再摘除，本组遇8例。明胶海绵覆盖硬膜后将置满碎骨的钛网或植骨块植入椎间隙，移除撑开器，放置钛板固定。缝合伤口，放置橡皮条引流24-48小时。术后常规使用地塞米松、速尿消肿5-7D，抗菌素3-5D。术后第三天允许带颈托下床活动。出院后继续戴颈托固定3周。

2 随访与结果

本组在术中无1例出现神经损伤或术后症状加重者，术后未出现喉头水肿、伤口血肿、切口感染、声音嘶哑

等并发症。所有患者术后症状明显减退，术后3天下地行走肌力逐渐恢复好转。所有患者在术后6-38月(平均

16.6月)的随访，其中19例获得X线拍片追踪，16例获得MRI复查。结果：(1)临床疗效根据JOA评分：从平

均11分增加到16.5分(15~17分)。(2)X线摄片观察骨融合、椎间隙高度、生理弧度的情况，所有患者均

获得骨性融合，无椎间隙的高度丢失、椎间隙变窄、塌陷 及鹅颈畸形。MR脊髓压迫消失。

3 讨论

3.1 后纵韧带切除的临床意义

随着临床研究的不断深入，颈椎间盘突出症的分型及治疗也不断的细化。治疗方法也更为精确、更为合理。王少波[5]、朱庆三等通过临床手术与MRI的研究，相继对颈椎椎间盘突出症进行了分型，并对脱出髓核是否穿破后纵韧带问题进行了阐述。张佐伦教授[6]也对游离型椎间盘脱出症进行了研究和报道，主张对于进入椎管的髓核在手术时须切开或切除后纵韧带摘尽髓核，以保证手术的疗效。作者认为对于颈椎间盘突出症应进行精确的细化分型，尤其是游离型颈椎间盘突出，术前的正确判断对指导手术具有较大临床意义，作者通过临床实践，也比较认同朱教授的分型方法。本组19例游离型椎间盘脱出的病人中，在手术切除后纵韧带时均发现残留的间盘组织。大多髓核在切开后纵韧带的同时即见其裂口涌出，说明在后纵韧带与硬膜之间存在一定的压力，尽管椎间隙的间盘组织已经摘除或椎节撑开，也很难做到完全减压。因此，我们也认为对诊断游离型椎间盘突出者，应将后纵韧带部分切除、摘除髓核，以提高手术疗效。

3.2 后纵韧带的解剖及手术要点

后纵韧带细而坚硬，位于椎管的前壁，其结构中间厚两侧薄，有浅深二层。浅层纤维跨越3~4个椎体，与椎体处的连接较松。而深层纤维只连接上下椎体之间，呈锯齿状紧密相连椎体上下缘，与椎间盘纤维环外层不能区分。椎间盘的后外侧部则较少或不被后纵韧带覆盖，此处为是解剖薄弱点，椎间盘髓核常在此处向后上或向后下方突出。后纵韧带中央部有沟隙，椎体的静脉在此通过。此处切开后纵韧带易引起出血;选择椎间盘后外侧即靠近后纵韧带的边缘薄弱处则易进入椎管[7]，也较为安全。而临床上对于游离型颈椎间盘脱出症、后纵韧带骨化症，怎样能较安全、简单、有效的将后纵韧带切开切除是目前骨科医生探索课题之一。蒋振松 [8] 、杨国庆[9]等采用钳夹提起后纵韧带并用尖刀切开的方法。我们在早期也采用此法进行手术，感到此法在夹持后纵韧带时容易滑脱，有时出现弹拨惟恐伤及脊髓，在用尖刀切开后纵韧带时必须显露足够范围及清晰的手术视野，对单椎节手术较为不便。作者根据后纵韧带的解剖特点，改进采用了椎间隙的后外侧与椎体附着较薄弱处为切入点的方法治疗游离型颈椎间盘脱出症19例，认为有以下优点：(1)出血少、比较安全。根据后纵韧带的解剖特点，在上位椎体下缘距中线外侧4~5mm处作为切入点，此处近后纵韧带边缘、椎间盘的后方偏外侧与椎体附着处尚不被后纵韧带覆盖、对应于脊髓的侧方边缘，较为安全;(2)进入椎管比较方便容易。用自制薄型枪钳沿后纵韧带表面深入椎体后缘，咬除骨质数口后即显露硬膜，此步骤类似施腰椎后路开窗时，咬除椎板下缘至中部即可见黄韧带的起始部及硬膜;(3)髓核摘除确实完全。用神经剥离子作硬膜与后纵韧带分离，纵形切开后纵韧带后见大块髓核涌出者，即把髓核摘除即可，如髓核与后纵韧带粘连明显者，切除后纵韧带后摘除髓核，如此操作比较安全、方便。同时体会到采用颈椎撑开器适当撑开保持椎节张力和稳定性，使操作更安全;完成减压后作钛网/自体髂骨植骨加颈椎钛板固定较为合理。

作者认为对于游离型颈椎间盘脱出症，采用颈前路减压、融合固定时，应作后纵韧带切除、摘除游离的髓核以提高手术疗效。采用解剖切入点的后纵韧带切除方法，其操作比较简单、安全。

参考文献

1. Samandouras G,Shafafy M,Hamlyn PJ.A New anterior cervical

instrumentation system combining an intradiscal cage with an integrated plate:

an early technical report [J].Spine,2001,26(10):1188-1192.

2. Lee KY,Siff TE,Heggeness MH,et al. Anterior loking screw

plate fixation for cervicai spondylosis[J].Am J Orthop,2002,31(1):27-30.

3. 罗家明，吴小涛. 颈椎间盘突出症的前路手术及其进展.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):183-185.

4. 朱庆三，李英普，赵宝林，等. 颈椎间盘突出症的手术入路选择及MRI分型的意义. 中国脊柱脊髓杂志,2002,12(2):123-125.

5. 王少波，蔡钦林，党耕町，等. 颈椎椎间盘突出症的磁共振表现及其临床意义. 中国脊柱脊髓杂志, 1997,7(1): 6-9.

6. 张佐伦，蒋振松，袁泽农，等. 硬膜外型颈椎椎间盘突出症的诊断和治疗. 中国脊柱脊髓杂志，2002，12(4):264-266.

7. 赫克维茨(Herkowitz,H.N)主编.罗思曼-西蒙尼脊柱外科学.第四版.北京：科学出版社.2001.42

8. 蒋振松，张佐伦，刘立成，等.颈椎前路手术中后纵韧带切除的探讨.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(3):133-136.

9 . 杨国庆，江曙，张建湘，等.椎体次全切除椎管前壁潜式扩大术治疗脊髓型颈椎病.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(2):120-122.

Surgical Treatment for Epidural CervicalExtrusion

Yan Lisheng ,QianHaiPing ,Niu XinGang,Luo XuYao,Shi ShuiChao

Department ofOrthopaedics ,411TH HospitalofPLA,Shanghai,200081

Abstract -ive:To evaluatethe surgical effects in patients with epidural cervical disc extrusion treated by resecting the posterior longitudinal ligament, removing the fragment of discin epidural space, vertebral fusion and fixation through cervical anterior

approach .Method : 19 patients withepidural cervical disc extrusion were performed by resecting the posteriorlongitudinal ligament, removing the fragment of disc in epidural space,vertebral fusion and fixation through cervical anterior approach from March2002 to December 2004,and their clinical data including X-ray film, MRI andoperative effect were reviewed . Result: Followed up6to 38 months .According to the clinical effective criterion ,12 cases were in excellent(63.1%), 7 cases werein good (36.9%).Conclusion:Toimprove the operating effect, it is necessary to resect the posteriorlongitudinal ligament and remove the fragment of disc in epidural space forepidural cervical disc extrusion. It is safer and simpler using ‘anatomic enter

point’ method for resecting the posterior longitudinal ligament.

Key ward: Cervical disc; Extrusion; Treatment;

图3 髓核突出游离，压迫脊髓

图1 髓核突出超过椎管直径1/2

图2 髓核突出游离，压迫脊髓

图4 减压钛板钛网内固定术后