肾病综合征定义：1.尿蛋白多于3.5g/1.73m2/24hr或50mg/kg体重;2.血浆白蛋白低于30g/L;3.水肿;4.血脂升高。

肾病综合征的并发症：高血压、高凝状态、急性肾功能衰竭、慢性肾病的进展、微量元素缺乏、内分泌功能紊乱、感染/免疫功能低下。

一、水肿的治疗

利尿剂的分类

名称

部位

程度

原发作用

继发作用

剂量(mg/d)

并发症

乙酰唑胺

近端

+

↓Na+/H+交换

↑K+、HCO3-丢失

250-500

低钾血症

高氮血症酸中毒

速尿

亨氏襻

+++

↓Na+/K+/2Cl吸收

↑K+、丢失

40-600

低钾性碱中毒

利尿酸

亨氏襻

+++

↑H+分泌

50-400

氯噻嗪

远端

++

↓Na+吸收

↑钾丢失

500-1000

低钾性碱中毒

氢氯噻嗪

远端

++

↑H+分泌

50-100

美托拉宗

远端

++

2.5-10

氨苯喋啶

集合管

+

↓Na+不高于吸收

↓钾丢失

↓H+分泌

100-300

高钾性酸中毒

氨氯喋啶

集合管

+

5-10

螺旋内脂

集合管

+

100-400

影响利尿剂疗效的因素：1. 血浆蛋白浓度;2. 血容量;3. 蛋白尿程度。

利尿剂的副作用：1. 低血容量;2. 血液浓缩，易于形成血栓;3. 影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱;4. 电解质紊乱。

轻度水肿(液体潴留达体重的3%)：限制食盐摄入，4g/d(72mmol/d);弹力袜;保钾类利尿剂，不单独使用，常与排钾类合用，高钾或GFR50ml/min)，速尿40~80mg/d (如GFR 0.3mg/L

2、抗凝剂使用方法

肝素：1000 u/h VD 8~10h

低分子肝素：5000u 皮下 2/d

华法令：需在肝素或低分子肝素使用5~7天后，PT达到正常1.5~2倍，才可使用

3、抗凝目标：CT达到正常的2~3倍，KPTT达到正常的2倍

4、抗血小板制剂使用方法

阿斯匹林50~100mg 1/d

潘生丁100~200mg 3/d

抵克力得0.25g 1/d

5、溶栓剂及其用法

UK20万~25万u+NS 5~10ml，在20min内静推，继之以20万u/h VD，24hSK5万uIV，继之以10万u/hVD共72hrt-PA 100mg，IV

6、停用抗凝剂的指征

抗凝治疗>6个月，血清白蛋白>30g/L，24h尿蛋白3.5g/d，儿童>40mg/h.m2

实验室检查：低钠血症，血液浓缩

并发症：感染、血栓形成、急性肾衰

3、MCD病理

光镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩张，肾小球基底膜不增厚

免疫荧光：无Ig、补体C3、C4、C1q沉积，有时可见IgM、C3弱阳性

电镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞质形成微绒毛

4、MCD的特异性治疗

儿童自发缓解30%-40%，成人自发缓解少见。8周足量糖皮质激素口服治疗，儿童缓解率90%，成人缓解率50%。

标准方案：

儿童：强的松60mg/m2/d×4周，随后40mg/m2，隔日一次×4周;

成人：1-1.5mg/kg/d×4周，随后1mg/kg，隔日一次×4周;

时常复发的治疗

CTX 2-3mg/(kg.d)，×8-12W，最大累积剂量150-250mg/kg;

苯丙酸氮芥：0.1-0.2mg/(kg.d)，×2个月;

CsA：150mg/(m2.d)，或4mg/(kg.d)，治疗一年，然后逐渐减量;

左旋咪唑：2.5mg/kg/隔日，×3个月

5、MCD激素治疗的反应类型：

治愈：初治有效，无复发;

不经常复发：初治有效，6个月内有一次复发;

经常复发：初治有效，6个月内有2次以上的复发，1年内3次以上复发;

激素依赖：初治有效，激素减量过程中复发，或停药2周内复发;

激素抵抗：初治有效，但随后复发对激素无反应，或初治对激素无反应(儿童服药5周，成人服药6周无效)。

6、MCD肾病综合征复发的诱因

感染：上呼吸道、消化道、皮肤

药物：NSAID、α干扰素、锂：罕见(通常引起慢性间质性肾炎)、金：罕见(通常引起膜性肾病)

过敏：花粉、灰尘、昆虫叮咬、免疫接种

肿瘤：何杰金氏病，蕈样肉芽肿

慢性淋巴细胞性白血病(通常伴有膜增殖性肾小球肾炎)

7、MCD的转归及预后

2/3儿童MCD，出现复发;

50%儿童MCD复发次数大于4次;

1/3

高血压 1/3成人多见

2、FSGS分类

原发性(特发性)FSGS：典型，顶端病变型，塌陷型

继发性FSGS：HIV，静脉滥用毒品;morbid肥胖，镰刀细胞病，紫绀型先天心脏病，低氧性肺病;单侧肾脏发育不良，寡巨肾单位病，返流性间质性肾炎，局灶皮质坏死后，肾切除术后。

典型FSGS(typical FSGS)：硬化首先发生在肾小球球门周围区。LM：肾小球门周围透明变性，于包曼氏囊粘连，硬化可向其他节段进展，硬化肾小球相连的肾小管萎缩，间质有慢性炎细胞浸润，部分病人肾小球体积增大;IF：C3、C1q、IgM不规则沉积;EM：壁层上皮细胞足突融合，无电子致密物沉积。

肾小球顶端病变型FSGS(glomerular tip lession variant fo FSGS)病理：LM：泡沫细胞、肿胀的内皮细胞使毛细血管腔闭塞，细胞外基质增加。硬化节段周围的脏层上皮细胞增大，含透明滴，于邻近的壁层上皮和近端小管相接;IF：同典型FSGS;EM：泡沫细胞、病变部位有蛋白致密物沉积。

肾小球塌陷型FSGS(collapsing glomerulopathry variant of FSGS)：LM：局灶节段或球型肾小球毛细血管塌陷，伴毛细血管腔闭塞，脏层上皮细胞增生、肥大，可形成新月体。小管损伤较小球重，局灶小管腔扩张，蛋白管型，广泛间质炎症;IF、EM：与典型FSGS相似;

3、FSGS预后

8周激素治疗缓解率20-40%，16-24周治疗缓解率70%;

非肾病综合征型FSGS：10年后肾活率> 80%;

蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内50%进入ESRD;

蛋白尿>10g/d：3年内大多数进入ESRD;

药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内60mg/d)强的松治疗3个月，随后减为0.5mg/kg/d，治疗3个月(D级推荐)

环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d，维持血清环孢素A浓度在150-300ng/ml，减少剂量或停药，75%复发，需要长时期用药，维持缓解(D级推荐)

细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗(D级推荐)

肾移植病人FSGS复发，可用血浆置换或蛋白吸附

ACEI和ARB可降低蛋白尿，延缓肾衰发展

八、膜性肾病

膜性肾病占成人肾综25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性肾病占20%。多发生于成年男性，男:女=2:1，成人:儿童=26:1。大多数表现为肾病综合征，10%~20%病人蛋白尿