转自：2016-09-07 Elva 医脉通肾内科

医脉通导读

高钾血症在慢性肾脏病(CKD)患者中的发病率高达10%-32%，可诱发致命性心律失常，与CKD进展和死亡率增加相关。近几年，新型治疗药的出现—Patiromer和锆环状硅酸钠(ZS-9) —为高钾血症的治疗和预防带来新的希望。本文对现有的关于新型高钾血症治疗药的研究进行了简要概述。

急性高钾血症的治疗

急性高钾血症的治疗方法包括：维持心肌细胞膜稳定(静脉补钙)和促进细胞外钾向细胞内转入(胰岛素，β-2激动剂和碳酸氢钠)。但是，这些治疗方法仅能暂时性纠正高钾血症，若想永久性纠正高钾血症还需促进钾排泄。简言之，促进钾离子排泄可通过使用利尿剂或透析来实现。

慢性高钾血症的治疗

大多数急性治疗方法并不足以长期治疗高钾血症。长期使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂可能有助于控制血钾。然而，该类药物不适用于低血容量和低血压患者。盐皮质激素受体激动剂可降低低肾素性低醛固酮血症患者的血钾水平，但该类药物并不适用于水潴留导致的高血压患者。代谢性酸中毒患者，口服碳酸氢钠可降低血钾。CKD患者可采用低钾饮食(60 mEq/天)控制;但是，患者依从性较差，此外，还需限制富含钾的水果和蔬菜的摄入。上述所有方法治疗高钾血症的有效性均有一定的限制性，通常需要控制高钾血症的特殊治疗方法。

聚磺苯乙烯钠

聚磺苯乙烯钠 (SPS) 是一种钠离子交换树脂，通过肠道内离子交换，降低钾离子水平。目前为止，该药是唯一一个获得FDA批准用于治疗高钾血症的药物，广泛应用于临床。SPS于1958年首次获批，主要用于与山梨糖醇(渗透性泻剂)联合使用，以缓解便秘，促进SPS快速到达结肠，发挥药效。但2009年，FDA对其发布了黑框警告，因其可导致结肠坏死。

FDA对新药Patiromer审查后要求：研究人员应进一步确定SPS与Patiromer的药物相互作用;SPS与其他药物同时服用时应至少间隔6小时;需要注意的是，每15g SPS中含有62 mmol钠—约1/3可直接进入患者体内。

Patiromer

Patiromer是一种新型口服钾结合剂，于2015年获得FDA批准。可在肠道内与钾结合，此外，Patiromer也可与钠，钙，镁结合，但在结肠内优先与钾结合。FDA要求Patiromer与其他药物同时服用时，应至少间隔6小时，因其可与其他药物结合，影响其他药物的吸收。

1期研究共纳入120例患者，随机给予Patiromer (15 g，bid) 或安慰剂，为期4周。所有患者给予螺内酯，25 mg/天，若患者无高钾血症则逐渐增加药量，第2周时增至50 mg/天。结果表明，Patiromer组血钾平均降低0.22 mEq/l，而安慰剂组增加0.23 mEq/l (P < 0.001)。但治疗组不良事件发生率(54%)高于安慰剂组(31%)，主要为胃肠道反应(21% vs 6%)和低镁血症 (24% vs 2.1%)。

2期研究共纳入243例患者，结果表明，治疗组血钾相比基线降低1.01 mEq/l，76%的患者达到目标血钾水平。安慰剂组患者高钾血症复发率为60%，治疗组为15% (P < 0.001)。常见的不良反应有胃肠道反应和便秘。

锆环状硅酸钠(ZS-9)

ZS-9是一种高度选择性结合K+和铵离子的阳离子交换剂。作用迅速，但可增加血清碳酸氢盐。与SPS不同，ZS-9不与二价阳离子结合(Ca2+和Mg2+) 。

2期研究共纳入90例患者，随机给予ZS-9 (0.3 g，3 g，10 g，tid) 和安慰剂。结果表明，ZS-9 3 g治疗组(P = 0.048)和10 g治疗组(P < 0.001)血钾下降幅度高于安慰剂组。但不良事件发生率高于安慰剂组(33% vs 10%)，多数为消化道反应。

3期研究共纳入258 例患者，随机给予ZS-9 (5，10，15 g，每天一次)或安慰剂，为期28天。结果表明，治疗组血钾水平(5 g组 4.8 mEq/l;10 g组 4.5 mEq/l，15 g 组 4.4 mEq/l)低于安慰剂组(5.1 mEq/l;P < 0.001)。ZS-9 5 g，10 g，15 g治疗组血钾正常者分别占71%，76%，85%，安慰剂组为48%。15 g治疗组水肿发生率为14%，安慰剂组为2%。各组胃肠道反应发生率相近，高剂量组低钾血症发生率可达11%，但减少用量后，血钾可恢复正常。

总结

虽然上述新型治疗药的安全性和有效性非常具有前景，但仍然存在较多问题：(1)Patiromer和ZS-9临床试验的研究对象具有高度选择性，不能代表所有高钾血症人群。(2)不良事件发生率较高。(3)透析患者使用该类药物的安全性和有效性尚不明确。(4)研究时间较短，规模较小。

学习要点

高钾血症是导致慢性肾脏病患者停用或不用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的常见原因。

目前，SPS广泛用于高钾血症的治疗。

研究显示Patiromer和ZS-9治疗CKD，糖尿病，心衰患者高钾血症的安全性和有效性较好。

Patiromer和ZS-9依然存在较多问题，仍需进一步研究，如透析患者使用时的安全性和有效性，以及成本。