胃脘痛（慢性萎缩性胃炎伴肠化）（郭喜军主治）

陈某某，女，54岁，干部，甘肃省天水市人；主因胃脘胀痛9年，加重2年来诊，舌暗红，苔黄腻，脉弦细滑。胃镜示：①慢性萎缩性胃炎，②十二指肠球炎，病理示：胃窦部组织慢性萎缩性胃炎（轻度），胃体部组织慢性浅表性胃炎（轻度），轻度肠上皮化生；中医诊断为：胃脘痛气滞血瘀，西医诊断为：慢性萎缩性胃炎（窦），伴轻度肠上皮化生；以活血行气，通络止痛为大法，以当归芍药散为基本方，随着病情变化灵活遣药，取得很好的疗效。

陈某某，女，54岁，干部。

初诊（2012年6月29日）：胃脘胀痛9年，加重2年。患者于9年前无明显诱因出现胃脘疼痛，到天水市地区医院诊治，服用中药治疗，效果不显。以后胃痛反复发作，但未进行详细诊治。2年前因劳累后饮冷水而致胃痛加重，以胀痛为主，伴嗳气、纳呆、烧心、泛酸，就诊于天水市人民医院。做胃镜检查诊断为：慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡，重度胆汁返流。曾服中药治疗，先后服药60余剂，疗效不佳，遂来我院求治。现主症：胃脘胀痛，以夜间为甚，伴烧心、泛酸、嗳气，二便调，夜寐可，舌暗红，苔黄腻，脉弦细滑。查：腹平软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及。在我院查胃镜示：①慢性萎缩性胃炎，②十二指肠球炎，病理示：胃窦部组织慢性萎缩性胃炎（轻度），胃体部组织慢性浅表性胃炎（轻度），轻度肠上皮化生；中医诊断为胃脘痛 气滞血瘀，西医诊断为慢性萎缩性胃炎（窦），伴轻度肠上皮化生；以活血行气，通络止痛为治法，处方如下：

菖蒲郁金当归白芍

瓜蒌黄连茵陈川芎

鸡内金泽泻9g 麦冬荔枝核

茯苓 五味子 地榆 白术

仙鹤草 三七粉（冲） 广木香 公英

日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊（7月28日）：服药30剂，胃脘痛消失，自述胃脘胀满，进食后加重，每日进食400g，体重由入院时53kg增至55kg，夜寐可，二便调。舌紫暗，苔黄腻，脉弦细滑。调方如下：

菖蒲 郁金 当归 白芍

瓜蒌 黄连 茵陈 川芎

鸡内金 泽泻 麦冬 荔枝核

茯苓 五味子 地榆 白术

仙鹤草 三七粉（冲） 广木香 公英

天花粉 山萸肉

日1剂，水煎服，分2次温服。

三诊（9月9日）：服药73剂，胃脘胀痛消失，每日进食已达450g，嗳气基本消除，夜寐可，二便调。舌紫暗，苔薄黄，脉弦细滑。调方如下：

菖蒲 郁金 当归 白芍

瓜蒌 黄g 茵陈川芎

鸡内金 泽泻 麦冬 荔枝核

茯苓 五味子 地榆 白术

仙鹤草 三七粉（冲） 公英 天花粉

山萸 山药 沙参

日1剂，水煎服，分2次温服。

四诊（9月29日）：患者胃脘胀痛消失，无嗳气，纳可，夜寐可，二便调。舌暗，苔薄黄，脉弦细滑。复查胃镜示：慢性浅表萎缩性胃炎，病理示：胃窦部组织慢性浅表性胃炎（中度），胃体部组织慢性浅表性胃炎（轻度）。

按语：本案患者初诊时，依据其舌脉及主要临床症状，辩证当属血瘀、湿热伴津伤，属虚实夹杂证。首以活血通络、清热去湿为主，以当归芍药散养血活血、健脾除湿，合小陷胸汤清热化痰散结，并加郁金、三七粉增活血之力，菖蒲、茵陈清热化湿，荔枝核、广木香理气，麦冬、五味子生津，地榆、仙鹤草清血分之热，因药证相符，二诊时胃脘胀痛消失，纳增，仅觉胃脘胀满，大邪已去，故加花粉、山萸肉养阴生津以养胃，因胃喜润恶燥，故在三诊时，去辛温芳香之木香，加山药、沙参进一步养胃阴以复其和降之功。经90余剂中药的调治，病获痊愈。

临床上对单纯的实证、虚证，当“实则泻之”、“虚则补之”，然遇虚实夹杂证，攻易伤正，补易敛邪，故把握攻补之先后及用药比重显得尤为重要。本案中先以祛邪为主，在邪去后渐加养阴生津药，使邪去正安，渐至病愈，此例为我们临证时辨治虚实夹杂证提供了基本思路。