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胃脘痛(胆汁反流性胃炎)(郭喜军主诊)

标签:胆汁返流性胃炎 典型病例 | 作者:郭喜军 | 发表时间:2012-12-11 20:28:08

胃脘痛(胆汁反流性胃炎)(郭喜军主诊)

薛某,女,55岁,2008年3月4日初诊。患者胃脘痛伴烧心泛酸3月余。经查电子胃镜示:胆汁反流性胃炎。

刻诊:脘痞疼痛,甚则痛引两胁,每于郁怒而痛甚,烧心泛酸,口干口苦,心烦易怒,纳呆,夜寐欠安,大便偏干。舌红苔黄腻,脉弦滑。

诊断:胃脘痛

辨证:肝胃不和,湿热内蕴。

治则:疏肝利胆,清热化湿。

方药:柴胡陷胸汤加减

柴胡15g 黄芩9g 石菖蒲30g 郁金12g苏叶9g 黄连6g清夏12g 瓜蒌20g 枳实20g 川朴20g 广木香6g 青陈皮各20g苦参6g 公英20g 白蔻仁12g 砂仁6g 元胡20g 垂盆草25g地锦草15g 生石膏20g 生龙牡各15g 合欢花15g 夜交藤15g 大腹皮15g 莱菔子12g 内金9g

7剂,文火水煎30分钟,取汁400毫升,早晚各一次,分服。

二诊:药后胃痛十去其五, 泛酸略微减轻,纳增, 口干稍减, 大便稍干, 脉舌同前。药中病所, 故守原方加瓦楞子,海螵蛸各15克以加强抑制胃酸的效果。7剂,水煎服。

三 诊:药后胃痛缓解,泛酸减轻,已思进食,夜寐可,舌红苔腻稍减, 脉弦滑。守原方去合欢花15g 夜交藤15g。7剂, 水煎服。

四诊:胃已不痛, 精神好转, 已无明显泛酸,纳谷增进,舌淡红、苔黄, 脉弦滑。遂原方去瓦楞子,海螵蛸,元胡,余不变继服7剂。

五诊:患者已未诉明显不适,舌红苔薄黄,脉弦滑。守原方加百合15g乌药9g以滋胃阴。继服月余,后复诊诸症均除。

按:胃脘痛的记载,始见于《内经·素问·至真要大论》谓: “厥阴司天 …… 故民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通 ,食饮不下。” 其病因以肝失疏泄,肝胃不和 ,胃失和降 ,胃气上逆最为多见。其病位在胃,而与肝、脾等诸脏有着密不可分的关系。正如《沈氏尊生书胃痛》说:“胃痛,邪干胃脘病也 …… 唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”胃主受纳,以和降为顺,腐熟水谷。胃与脾相表里,共司升

清降浊;肝主疏泄,主升发,调畅气机,疏畅情志,能促进脾胃的消化功能。如《素问·宝命全形论》所说:“土得木而达” 。

肝主疏泄,调畅气机、情志,协助脾胃之气升降有常。 叶天士云:“肝病起病之源 ,胃为传病之所。”胆为中精之腑,贮藏和排泄胆汁而助消化,以通为用,胃居膈下,与脾为表里,主受纳腐熟水谷,以降为顺 “胆木赖胃土之降”胆汁才能循其常道,若反流于胃,则见胃脘胀痛,连及双胁,呕苦反酸,食少嗳气,舌苔薄黄,脉弦滑等症发生。病机乃邪在肝胆,逆在胃,法当疏肝和胃。方用柴胡陷胸汤疏肝胆理气滞,宽胸而散结,辅以苦参,公英,白蔻仁,砂仁化解中焦湿热,生龙牡,生石膏疏肝利胆,清化湿热;垂盆草,地锦草在治疗胆汁反流上是常用配伍药物,有很好疗效。方中枳实,大腹皮,莱菔子,内金能促进胃肠蠕动,增强胃排空能力。

三诊:胃脘部已无明显满闷感,仍有双下肢无力,舌红苔黄腻,脉弦滑。原方加牛膝继服7剂。

四诊:患者诉食欲已如从前,大便不成形,日二至三次,舌红苔黄,脉弦滑。原方去槟榔,加地榆,并且停服复方阿嗪米特,7剂,水煎服。

五诊:患者已未诉明显不适,舌红苔薄黄,脉弦滑,守原方继服7剂以巩固疗效。

按语:痞满一证,在《内经》中称为“否”、“满”“否塞”、 “否膈”。如《素问·异法方宜论篇》说脏寒生满痞”;《素问·五常政大论篇》说“备化之纪……其病痞”,“卑监之纪……其病留满痞塞”;《至真要大论篇》说“太阳之复 厥气上行……心胃生寒胸膈不利,心痛痞满”。这些均是指胸膈满闷,心下痞塞的症状而言的。本案患者,醇酒厚味,内伤脾胃,积湿生热,湿热壅阻中焦,气机升降失司而为胃脘痞满,恶心,嗳气;湿热化火,灼伤津液,肠道失司,故排便困难。《伤寒论》曰“伤寒五六日呕而发热者柴胡汤证具而以他药下之 … …但满而不痛者,此为虚痞 ”, “呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。“心下”即是胃脘,属脾胃病变。本病病机为湿浊中阻、升降失常。治疗应用辛开苦降法。辛开苦降法又称辛苦通降法,属中医学治疗八法中“和”法范畴,是利用两类性味截然相反药物的对立作用和不同属性进行配伍,使其产生一种两者都不具备的整体作用的治法。一者,可用治寒热错杂证,将寒热药适当配伍使用 ,可达平调寒热的目的。二者,可调畅全身气机。《素问·六微旨大论》曰“故非出人,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。是以升降出人,无器不有。”辛热、苦寒两种不同性味的药物,对于气机产生不同的影响,辛味善行能散,以助脾气升清苦味善泄能降,以助胃气下降,结合则使脾胃气机调畅。故半夏泻心汤方中黄连寒清苦降以泻内陷之热邪,病因既除,胃气自和,黄芩性能近似黄连,增强其寒清苦降之功半夏味苦,降逆止呕,与黄连相伍和胃之效尤佳。柴胡,广木香,青陈皮用以舒畅气机,使人体一身之气畅达,则脾胃运化通畅无阻;加郁金,苏叶,白蔻仁,砂仁用以清热健脾化湿;大腹皮,莱菔子,焦槟榔,内金用以消食除胀,增强食欲;瓜蒌,枳实,川朴用以散胃脘痞满;并用百合,乌药滋养胃阴以善其后。


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郭喜军

主任医师 教授

河北省中医院

脾胃病科

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