长期大量吸食甲基苯丙胺引起中毒性脑病临床分析

刘杰元，云南大理州中医院； 郭建文 广东省中医院（指导老师）

〖关键词〗：甲基苯丙胺 中毒性脑病

摘要：目的：探讨甲基苯丙胺中毒性脑病的临床特点及影像学改变。方法：对因吸食冰毒引起中毒性脑病患者的临床及影像学资料进行观察和分析。结果：患者临床特点主要为亚急性起病，以认知和运动等多种中枢神经细胞为突出表现的脑弥漫性损害。CT或MR主要表现累及双侧基底节区纹状体、海马及额叶皮质神经细胞和脑干，具有散在、多发、对称性和无占位效应为特点。。结论：本病诊断主要依靠明确吸毒史及具有特征性的临床表现和影像学特征，治疗无特异性手段。

吸毒现象泛滥是当前中国面临的一个重大社会问题，毒品种类较多，其中冰毒是常见毒品的种类之一。甲基苯丙胺又称冰毒、去氧麻黄素，属苯丙胺类兴奋剂（ATS），此外该类毒品还包括3、4-亚甲二氧甲基苯丙胺（消魂药、摇头丸）等。

随着吸毒时间的延长，每年因吸毒造成的身体和精神损伤病例逐渐见于报端，笔者在广东省中医院进修期间在带教老师指导曾收治过此类因长期吸食冰毒造成中毒性脑病的病例，现报道如下：

一、病例资料

患者、男性、39岁，因左侧肢体乏力伴言语不清10天入院。入院时患者神清，精神疲倦，少气懒言，左侧肢体乏力，行走不稳，伴言语不清，吞咽困难。患者从2002年开始吸食甲基苯丙胺，期间曾多次强戒，均未获成功。有性乱病史。

查体：神清，表情淡漠，言语不利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺损，可见不持续眼震，发声时软腭上抬差，咽反射稍减弱，舌肌变薄，伸舌稍左偏，左侧肌力5-，右侧肌力5级，双侧肱二、三头肌反射、膝、踝反射（＋），双侧肌张力正常，双侧查多克征（＋），闭目难立征（士），左侧指鼻、跟膝胫试验(＋)，四肢腱反射（＋），脑膜刺激征（—），深浅感觉正常，左侧共济运动差。头颅MR提示：1.桥脑、双侧基底节区、双侧丘脑、右侧岛叶、放射冠、双侧胼胝体压部及半卵圆中心急性脑梗塞，合并部分陈旧性梗塞，不排除血管炎性脑梗塞或中毒性脑炎可能。2.双侧脑干广泛皮层萎缩。彩超：左心顺应性减退，轻度二尖瓣关闭不全，梅毒血清学检查（—），腰穿：CSF压力160mmH2O,蛋白0.39mmol/L，糖4.5 mmol/L，氯离子116.6 mmol/L，血清和脑脊液抗梅毒螺旋体抗体（—）、人免疫缺陷病毒抗体及HIV抗体均为（—）。诊断为：中毒性脑病，定性为吸毒所致的中枢神经系统慢性变性（脱髓鞘）。治疗方面予激素冲击、胞二磷等脑细胞活化剂。中药予清热豁痰、开窍醒神。

病情变化及相应处理：住院期间患者曾一度出现中脑延髓症状，具体表现为呼吸困难，呼吸频率下降、幅度减小、舌后坠、吞咽困难、饮水呛咳加重等危急情况，予呼吸机辅助呼吸、甘露醇、人血白蛋白脱水降颅压等处理，针对患者后期治疗过程中出现睡眠颠倒、夜间兴奋躁动、难于入睡，行为异常、性格改变（或沉默寡言，或喋喋不休），记忆力减退，对时间、空间判断力下降，认知能力减退等大脑皮层损害的表现，结合患者持续存在的低氧血症特点，在激素巩固治疗的基础上予柏帕机无创辅助呼吸，高压氧以增加血液自身溶解氧，大剂量纳洛酮拮抗大脑皮层毒品类腓肽受体，神经节苷脂钠营养中枢神经元细胞，口服美多巴补充体内多巴胺，治疗锥体外系的症状，中药给予清热解毒、豁痰开窍醒神。经治疗，患者病情平稳，症状好转出院。

二、讨论

甲基苯丙胺具有较强的中枢兴奋作用，使活动增加，疲劳感消失，减少睡眠，影响中脑边缘区欣快中枢，产生欣快体验，其机理可能是促纹状体内多巴胺由神经末梢释放入突触增多，致中枢神经系统兴奋，而大脑中多巴胺富集区纹状体（由尾状核、豆状核壳和腹侧纹状体组成）及其多巴胺神经末梢。

甲基苯丙胺造成的脑损伤涉及的面很广，包括认知和运动等多种中枢神经细胞，其损害程度是非常严重，而且其后果是长期的。

最近的动物试验表明，甲基苯丙胺不仅损害含多巴胺的脑细胞的神经末梢，而且当停止使用本品18个月后，多巴胺功能基本恢复，但是人的脑成像研究发现，长期滥用甲基苯丙胺者，在停药后至少3年时间内，含有多巴胺的脑细胞的神经末梢任持续受到损害，其损害程度显著，主要表现在影响构成纹状体的脑细胞的多巴胺神经末梢，与帕金森氏病引起的损害相似。这种损害到年老后，可能会发展成帕金森氏病。最新的研究表明，甲基苯丙胺的毒性比以前认识的要大的多，它不仅破坏含有多巴胺的神经末梢，而且还在其他脑通路中杀伤产生其他神经递质的传导神经细胞

在小鼠的 研究中证明了至少部分甲基苯丙胺引起的神经损害是由激活调控细胞凋亡的分子机制引得的，最新研究证明，它在动物试验中引起广泛的细胞凋亡的最有力的证据是其引起DNA裂成碎片和纹状体、海马及额叶皮质神经细胞的丧失，海马及额叶皮质神经细胞的丧失将导致记忆力、认知功能和果断处理事物能力的损伤，纹状体细胞的丧失会引起严重的运动疾病，如迟缓性运动亏空症、亨亭顿氏病（Huntington）和舞蹈病。当地医学，将滥用苯丙胺毒品而产生的精神疾病，称之为“苯丙胺精神病”，有研究证据表明，苯丙胺兴奋剂对大脑的损伤是非常严重，而且这种损伤是不可逆的。〖1〗

急性毒性作用：急性过量摄入可出现不同程度的“精神混乱”，引起一系列精神症状，如偏执样精神病，持续的焦虑、忧郁或惊恐障碍。大量报道表明，急性中毒者可出现爆发性高热、过度兴奋、腱反射亢进，肌阵挛，并有精神状态改变，可导致弥漫性血管内凝血（DIC）、横纹肌溶解，急性肾衰竭，进而引起猝死。肝脏毒性表现为颗粒空泡变性甚至肝细胞坏死及黄疸。另有报道可出现再生障碍性贫血和皮层下脑梗死。〖2〗

甲基苯丙胺慢性中毒的 临床表现主要有① 注意力和记忆力（如选择性的事件、工作记忆）显著损害；② 语言信息记忆（如词语流畅性、即刻和延迟性记忆等）削弱；③ 突发情绪变化，表现为情绪不稳、易激惹；④ 精神障碍，如惊恐发作、广泛性焦虑、失眠、抑郁、持续性偏执精神病、冲动和敌意；⑤ 中枢神经系统（特别是肾上腺素能神经聚集部位）微血管损伤和出血；⑥ 肌腱反射增强、运动困难和步态不稳；⑦ 口腔黏膜磨伤和溃疡；⑧ 体重显著下降。〖2〗

治疗方面：目前临床治疗无特异性手段。

对于急性中毒者可考虑给予大剂量维生素C，酸化尿液，使尿液pH＜6.6，但当患者有高热、出汗、代谢性酸中毒时, 不宜酸化尿液。大量补液的目的在于增加尿量，促进甲基苯丙胺从的排泄；同时针对因吸毒造成的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）给予相应处理，如呼吸兴奋剂兴奋呼吸中枢，保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管，呼吸机辅助呼吸等处理；降血压 当患者舒张压超过120 mmHg时，应予紧急处理，可选用酚妥拉明静脉缓慢注射，或硝普钠静脉滴注，直至血压降至正常；对于血压下降者可予多巴胺升压并维持血压；同时运用大剂量纳洛酮拮抗毒品对呼吸中枢的抑制；对于毒品对脑部急性损伤造成的兴奋症状，结合患者的呼吸情况，可酌情考虑给予奥氮平治疗，高热者给予物理降温或使用肌肉松弛剂，如硫喷妥钠或戊巴比妥；控制兴奋激越和行为紊乱 多巴胺受体阻滞剂如氟哌啶醇、地西泮或氯硝西泮；控制谵妄 对谵妄者进行系统检查以排除其他可能病因（中枢神经系统感染、颅内出血、服用其他成瘾药物或酒精滥用等），必要时使用地西泮或氯硝西泮，也可用氟哌啶醇，但剂量不宜过大, 以免加重意识障碍。〖2〗

对于慢性中毒患者，在参考神经系统慢性变性疾病治疗的基础上，可考虑增加以下治疗手段：

1.排除和清除体内积蓄毒素，可选用脑多酞、胞二磷胆碱、ATP及中药注射液清开灵、醒脑静等静脉滴注，以去除甲基苯丙胺（ATS）所致中枢神经系统损害。

2. 神经元细胞重塑 进行神经保护及营养治疗，如静滴神经节苷酯、口服维生素E/B、吡拉西坦（脑复康）等。

3.对症处理，纠正抑郁状态、焦虑状态和缓解精神症状等。4.结合中医药辨证施治原则开展内服和针灸康复治疗。

5.高压氧治疗也不失一种疗效较可靠的辅助治疗手段，可改善脑细胞的氧代谢状态。

参考文献：

1． 禁毒宣传资料

2． 四川大学华西医院王雪《苯丙胺类兴奋剂的危害和防止治进展》 中国社区医师 2008-02-20