星形胶质细胞瘤是最常见的神经上皮性肿瘤，占47%，占颅内肿瘤13-26%，常发生于大脑半球。根据WHO分级，可分四级：I-II级相当于低级别星形细胞瘤（低度恶性）；III级相当于间变性星形细胞瘤，又称恶性星形细胞瘤；IV级即为胶质母细胞瘤，恶性程度更高，老年人以胶质母细胞瘤多见。临床上常将间变性星性细胞瘤和胶质母细胞瘤统称为恶性胶质瘤，亦即高级别星形细胞瘤。

一、低级别星形细胞瘤

低级别星形细胞瘤在青少年儿童多见，很少发生在50岁以后，以后颅窝常

见。低级别星形细胞瘤是一种分化好的肿瘤，多数呈浸润性生长。毛细胞型星形细胞瘤属于I级，很少向恶性转变；纤维型最常见，其与原浆型被归类为“标准的”星形细胞瘤，预后相似，其中至少50%转变为间变性星形细胞瘤；肥胖细胞型通常转变成间变性星形细胞瘤，生长活跃。也即是说，低级别星形细胞瘤通常在病理形态极为相似的情况下，他们的生物学行为和预后相差较大。所以，目前低级别星形细胞瘤的治疗仍是一个挑战。这种疾病的自然病程变化很大，受到治疗相关因素很大影响，如年龄、疗前评分、肿瘤体积、CT或MRI增强显影情况、肿瘤病理类型等。手术是其首选，术后是否进行放射治疗应根据患者情况区别对待。

【遵循原则】

1、完全切除和近全切除的毛细胞型星形细胞瘤或I级星形细胞瘤不做术后放疗。II级星形细胞瘤有向高级别转变的可能，多数学者主张术后放疗。

2、WHO相当于Ⅰ级的，如毛细胞型星形细胞瘤，术后有肿瘤残存可放疗。

3、儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除可不放疗。

4、成人低级别星形细胞瘤全切术后，多数学者主张放疗。

5、次全切除术后或活检术后就立即开始放疗；也有学者认为，次全切除术后可密切随诊，若肿瘤进展再接受术后放疗。

【禁忌及方法见高级别】

【化疗】对于年轻患者，考虑到放疗所致的认知缺陷及各种潜在的晚期放射性神经反应，治疗的选择非常困难。有报道，辅助化疗有效，如EP方案、PV方案及替莫唑胺等，这样对于年轻患者可以推迟放疗的进行。

【预后】毛细胞型星形细胞瘤全切的治愈率高于90%；次全切的10年生存率达70-80%；WHOII级星形细胞瘤5年生存率50-79%，10年生存率30-67%。

二、高级别星形细胞瘤

【放疗适应症】

1.术后放疗：无论有无残留，均是目前公认的需要放疗的肿瘤。

2.全脑放疗：多发病灶的胶质母细胞瘤、多发病灶的多形性胶质母细胞瘤、脑胶质瘤病等。

3.有手术禁忌证或病人拒绝手术，为取得姑息疗效，可给予单纯放疗。但原则上要经立体定向活检取得组织学或细胞学诊断后方可进行。

4.作为复发的挽救性治疗。

5.全身状况评分（KPS）＞70分，无严重术后并发症，如感染、出血、颅神经或脑功能损伤。有严重糖尿病、高血压、动脉粥样硬化症的患者会有加重该病和增加放疗风险。

【禁忌证】

有下列情况之一者，原则上不做放射治疗：

1.严重心、肝、肾功能不全。

2.病人一般情况差、恶病质。

3.手术切口未愈或伴有颅内感染。

4.骨髓抑制，药物治疗无法改善。

5.严重颅压增高未得到控制。6.术后颅内活动性出血。

【操作方法及程序】

1.放疗前准备：了解病史，记录患者生命体征，评价患者全身状况，监测血常规等。了解手术情况，如术中所见肿瘤部位、大小、血运情况、肿瘤切除范围、特别是肿瘤残存部位及其与邻近重要组织结构的关系等。

2.明确病理诊断：了解肿瘤性质及其生物学行为，以便确定放疗方案。对于病变深在，或位于脑功能区的肿瘤，不适宜手术或活检，无法取得组织学或细胞学诊断者，在神经外科、影像诊断科和肿瘤放射治疗科三科医生取得基本一致的临床诊断的情况下方可采用单纯放疗。

3.影像学检查：放疗前应行增强CT或增强MRI扫描（后者优于前者）

有条件时，术后患者最好在放疗前行颅脑MRS（核磁共振频谱扫描），或于术后72小时内做颅脑CT或MRI增强扫描，明确肿瘤残存部位及大小，以确定靶区。

条件不允许者，也可按术前CT或MRI所显示的肿瘤范围，缩小照射野。未做手术者，要依放疗前近期脑CT或MRI所显示的肿瘤范围确定靶区。有条件的单位采用CT摸拟定位系统定位更为准确。

4.为确保放疗的准确性，病人接受放疗时的体位要尽量舒适，便于头颅固定和良好的治疗重复性。儿童要在熟睡或安静合作的情况下进行治疗。

5.放射治疗原则：

放射源可采用高能X线或60Coγ线。

靶区确定：低度恶性的肿瘤以术前近期颅脑CT或MRI所显示的肿瘤边缘外放1～1.5cm，DT50～60Gy左右，剂量分割为1.8～2Gy/次。

高度恶性的肿瘤靶区范围应以术前近期脑CT或MRI所显示肿瘤边缘外放2.5～3cm，DT50Gy后缩小照射野至肿瘤残存部位，加至总剂量DT56～60Gy左右，剂量分割同上。也可采用立体定向分次放疗的技术追加剂量。     

多发病灶需做全脑放疗者，照射野要扩至骨板外1～2cm，颅底线下0.5～1cm，DT40～45Gy后缩野，后肿瘤区加至DT60～64Gy，剂量分割同上。如病变广泛，无条件局灶加量，也可仅行全脑照射DT45～50Gy。

【个体化治疗】

Mirimanoff等的胶质母细胞瘤临床三期试验证实，放疗同步联合替莫唑胺化疗，疗效优于单纯放疗。疗效与MGMT的表达有关，MGMT基因启动子甲基化的患者，疗效明显优于未甲基化者。

【预后】

大多数患者术后或放疗后会在原位或播散性复发，表现出对放疗的抗拒性。由于现代放疗技术和个体化治疗水平的提高，2年生存率从11%提高至32%，但如何使大多数患者长期生存甚至治愈，仍面临挑战。

【注意事项】

1.正常脑组织的耐受剂量往往低于脑胶质细胞瘤的致死量。

2.每周检测血常规1～2次，注意监测白细胞与血小板的变化，如有下降趋势应及时采取治疗措施。

3.因脑水肿导致明显颅内压增高，需用糖皮质激素类药物和脱水利尿剂的患者，要注意掌握相关药物应用原则及禁忌证。如激素类药物不能长期应用，并要逐渐减量。使用利尿剂时要监测电解质，及时纠正电解质失衡。