【适应证】

1.乳腺根治或改良根治术后放疗

T1 /T2N0者不行放疗。

腋窝淋巴结1～3个阳性，是否需作术后放疗尚无定论，强烈建议化疗后行胸壁和锁骨上区放疗;但是，若腋窝淋巴结检出数20%-25%时，行术后胸壁和锁骨上区放疗。

T3和T4病变，或切缘阳性或有肉眼可见的残余灶，或有淋巴结被膜外浸润，或有≥4个腋淋巴结阳性者，均应行胸壁和锁骨上区放疗。

改良根治术后腋窝淋巴结阴性，肿瘤直径≤5cm，但切缘距肿瘤4 cm，两个或两个以上肿块位于同一象限，肿块位于乳房中央区，乳房体积过大或过小。有血管胶原性疾病病史者。

【操作方法及程序】

1.常规体外照射

乳腺癌放射治疗分根治或改良根治术后放疗和保留乳腺的术后放疗，其中保留乳腺的术后放疗又分为体外放疗和插植放疗。

(1)放射源：淋巴引流区的照射应以60Co或4～6MV X线和适当能量的电子束混合或单用电子束照射。乳腺或胸壁切线照射应采用4～6MV X线或60Co，建议应用半束照射。

(2)照射范围及技术：患者仰卧于乳腺放疗专用托架上，患侧上肢上举固定，头偏向健侧。

① 乳房切线照射：乳房切线照射分内外两个切线野，上界在第二肋间(设锁骨上野时)或平胸骨切迹处(不设锁骨上下野时)，下界在乳腺下沟下1.5～2.0 cm，内切界可设在中线(不包括内乳区时)或过中线向健侧3 cm(包括内乳区时)，外切界在腋中线水平，切线深度包括乳腺底部胸壁和部分肺组织，切肺深度一般要求在3 cm之内，切线野的高度要超过乳头2 cm以上。

②内乳区照射：内界在胸骨中线，上界与锁骨野下界相连，下界达第4肋上缘，野宽5 cm。目前不做常规照射。

③锁骨上下野照射：上界平环甲膜，下界平第二前肋，内界沿胸锁乳突肌内缘下达胸廓入口沿中线向下，外界在肱骨头内缘。为了避开脊髓和喉头，照射右侧时机头可转 5°～10°角;照射左侧时机头可转350°～355°角。

(3)分割方式和照射剂量：区域性淋巴结预防性照射时，每次180cGy～200 cGy，每日一次，每周5次，参考点剂量为5000cGy/25～28次/5～5.5周。胸壁照射时建议采用适当能量的电子束照射，亦可用60Co或 6～8 MV X线作射线照射。预防量5000～5500cGy/25～28次/5～6周。保留乳房术后照射乳房时，内外切线野同照，每次180cGy～200cGy，每日一次，每周5次，中平面剂量为4500～5000cGy/23～25次/5周，然后缩野采用适宜能量的电子束对瘤床追加照射 1000～1500cGy。

(4)瘤床追加野的设计：可采用B超、CT或 MRI定位，或根据术前钼靶片及术中放置银夹定位。对于无以上资料者，建议沿切口外放3cm。

2.组织间插植放疗

对切缘阳性病人拒绝再手术者，或肿瘤位置较深者，可采用192Ir插植放疗。

【注意事项】

放射反应、并发症和后遗症

(1)放射性肺炎：常发生在放疗中或放疗后3～6个月，临床表现有咳嗽、咳痰和发烧，严重者出现胸闷憋气。放射性肺炎可以逐渐发展为肺纤维化。

(2)皮肤损伤和皮下组织纤维化：随着放疗设备和技术的发展，采用不同能量的放射线(如6MVx线、电子束)混合照射，有利于保护皮肤和皮下组织，皮肤损伤已很少见，皮下纤维化也只有在超量照射或复发多次照射后发生。

(3)肋骨骨折：两切线野或胸壁照射时包括肋骨，特别是照射野重叠时可发生放射性肋骨骨折，常为几根肋骨同时或先后骨折。

(4)乳房纤维化。