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经腹会阴联合切除手术(Miles)骶前静脉丛大出血的处理策略

标签:直肠癌 论文精选 | 作者:高曰文 | 发表时间:2015-08-06 21:07:15

经腹会阴联合切除手术(Miles)骶前静脉丛大出血的处理策略

高曰文

(日照市人民医院普通外科 山东日照)

【摘要】目的:探讨经腹会阴联合切除手术(Miles)骶前静脉丛大出血的处理策略。

方法:2014年5月至2015年5月我院收治57例低位直肠癌患者,原发肿瘤平均距肛门中位距离6.3cm,临床分期Ⅱ期36例,Ⅲ期21例(TNM,UICC) ,其中单纯Miles手术44例,全直肠系膜切除术( TME)3例,直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann)手术10例。 结果:Miles手术中40例无骶前静脉丛出血,4例骶前静脉丛大出血;全直肠系膜切除术( TME)2例发生大出血;直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann)手术3例无骶前静脉丛出血,7例骶前静脉丛大出血。 结论:经腹会阴联合切除手术可减少骶前静脉丛大出血。

【关键词】Miles手术;骶前静脉丛大出血

骶前静脉丛为脊柱静脉系统的尾端部分, 而脊柱静脉系统是一个缺乏静脉瓣相互沟通的静脉网, 伸展于整个椎管内外, 引流脊健、脊髓膜、神经根及椎管肌肉血液所以一旦损伤般前静脉丛, 实为整个脊柱静脉系统出血, 同时经骶静脉、骶中静脉的下腔静脉返流血也参与大量出血。还有骶前静脉丛通过骶椎椎体静脉与骶管内静脉丛广泛沟通, 若损伤, 撕断静脉常回缩入骨孔, 表现为骨孔涌血, 钳夹, 缝扎、电凝止血常无效,再则直肠癌位于骶前区, 骶前间隙组织水肿,筋膜下毛细血管充血所以骶前出血出血大, 止血困难, 常造成失血性休克, 若术中处理不恰当, 处理不当,很有可能给病人造成永久损害甚至危及生命

正因如此, 在行手术前要做好充分的思想准备, 手术中要注意合理操作, 尽量预防骶前出血的发生一旦发生了骶前出血, 要沉着、冷静, 采取果断、合理、有效的止血措施, 尽快达到止血目的, 本文就直肠癌Mile术式术中常见出血的预防以及处理方法谈谈我们的经验,供大家参考。

1 临床资料

2014年5月至2015年5月我院收治57例低位直肠癌患者,原发肿瘤平均距肛门中位距离6.3cm,临床分期Ⅱ期36例,Ⅲ期21例(TNM,UICC) ,其中单纯Miles手术44例,全直肠系膜切除术( TME)3例,直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann)手术10例。Miles手术中40例无骶前静脉丛出血,术后恢复良好,4例骶前静脉丛大出血,术后并发感染和发烧;全直肠系膜切除术( TME)2例发生大出血,患者伤口愈合延迟;直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann)手术3例无骶前静脉丛出血,术后无不良并发症,7例骶前静脉丛大出血,患者术后全身状况较差。

2 结果

57例低位直肠癌患者,其中43例患者无骶前静脉丛大出血,术后恢复良好;14例患者发生骶前静脉丛出血,并发各种术后并发症,造成患者预后不良。

3 讨论

3.1 骶前出血 直肠癌手术游离直肠时在骶骨前方出血可能是骶前静脉丛破裂出血或直肠后壁系膜血管出血。后者一般出血量不大,结扎或缝扎止血即可。须引起注意的是骶前静脉丛出血的预防和处理。壁层腹膜向下延伸,在骶前静脉丛前方形成的致密筋膜称骶前筋膜。直肠由直肠固有筋膜包绕。在骶前筋膜和直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织层面游离直肠是避免骶前静脉丛破裂的解剖学基础。

全直肠系膜切除( TME) 同样要求在上述层面游离[1-2] 。如果游离层面偏离,进入直肠固有筋膜,会造成直肠系膜血管出血并有可能致肿瘤细胞残留。如果游离偏向后方损伤了骶前筋膜,则会造成骶前静脉丛出血。腹会阴联合切除术时,腹部手术游离直肠不够,未超出尾骨尖以下,会阴手术向上分离层次过深,将骶前筋膜自骶骨面掀起,引起骶前静脉丛出血。所以保证在正确的解剖层面游离是预防出血的关键点之一。应用电刀、剪刀或超声刀锐性分离直肠也是减少直肠癌手术出血的有效方法。以前直肠癌手术骶前间隙的游离,多应用手指尖钝性分离,特别是在接近尾骨尖处,由于直视困难,仅凭手指尖的感觉分离,极易造成骶前静脉丛出血。另外在使用电刀游离骶前间隙时可以应用电凝(绝非电切)操作,同时适当开大电凝功率改善止血效果。电刀的行走速度也是影响止血效果的一个因素。缓慢地移动刀笔能够更好地达到凝血效果。如病人肥胖、盆腔狭窄或直肠肿瘤过大,则因术野显露不好,游离时易搞错解剖层面造成骶前静脉丛出血。肥胖病人系膜短、系膜组织韧性差,游离时的牵扯也可能造成直肠系膜的出血。消瘦病人虽然解剖层次清晰,但骶前筋膜可能很薄,特别是从骶前筋膜后间隙进入游离直肠,往往因骶前静脉丛失去骶前筋膜的保护,静脉丛怒张。这样情况下,即使仅有吸引器头的接触或纱布的摩擦也可能导致静脉丛的出血。

骶前出血处理不当可能发生大出血危及病人的生命。开始出血量往往不大,可先用手指压迫止血,确认出血点,然后用纱布压迫出血位置,持续15~20min。如果纱布压迫止血有效,应避免反复取出纱布观察出血点,以免由于纱布反复摩擦扩大出血范围。这个时间可以继续手术的其他操作。骶前静脉壁很薄,后壁又固定在骶骨上,再加上盆腔狭窄,无论用止血钳钳夹止血,还是用缝线结扎均很难在无张力的情况下完成止血操作,稍有张力就会造成静脉撕裂,出血点扩大,所以骶前出血应该避免使用止血钳结扎止血和缝扎止血。一般经过压迫出血点10~20min出血量则会大大减少或出血停止。如果仍然有少量血液持续流出,术者可以一手持吸引器,一手持电刀,边将流出的血液吸净边用电凝止血。如用吸引器不能将流出的血液吸净,则不可采用电凝止血,因为在血泊中使用电凝是无效的,反而还会扩大出血范围,造成进一步的处理困难。如盆腔壁层筋膜广泛撕裂,骶前静脉丛多处损伤出现弥漫性大面积渗血时,先用纱布压迫止血,尽快将直肠切除,然后从会阴部用纱布依次压迫骶前,将骶前全部用纱布填塞压迫止血。

3.2 如实施保肛手术,可用纱布绷带术中顺序排列压迫出血处,经腹壁引出,术后5~7d拔出。拔出纱布前30min先给予肌肉注射止痛药物以减少操作给病人带来的痛苦。但是前切除手术时骶前的压迫止血油沙布可能对吻合口愈合、肠壁血运有影响,吻合口瘘发生机会有可能增加,应该考虑行预防性造口,或先行直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann)手术,择期再行手术恢复肠道的连续性。

3.3 盆腔大血管损伤 盆腔大血管损伤出血按解剖部位可分为髂内动静脉分支损伤大出血和髂总动静脉损伤大出血。损伤上述血管时出血量在100~150mL /min或以上者称之为大出血。预防盆腔大血管损伤的关键还是找到正确的解剖层次,用电刀缓慢地逐层游离,避免大束结扎。处理盆腔大出血应保持头脑清醒,切勿慌乱。髂内动静脉出血可以在接近髂总动静脉的血管根部结扎髂内动静脉,相应区域的血供很快可由髋周围动脉网建立侧支循环代偿[3]。

结合文献认为处理骶前静脉丛大出血应注意如下几点: ①骶前静脉丛损伤轻而出血不严重者,用热盐水纱布充填压迫止血,有效可靠。出血严重者,应急时可用图钉直接钉压骶尾骨前。Timmons等[4]证实,图钉止血定位准确,操作快捷方便,疗效满意。但该法不应常规使用,远期有出现生锈、异物反应等不良并发症。出血如用缝扎,不仅效果不确切,相反会增加损伤。②创伤严重、出血不止而发生休克者应终止手术,暂以热盐水纱布填压骶骨前窝而关腹。积极输血、抗休克治疗,病情稳定后再行2次手术。③如肿瘤浸润范围较广泛、粘连多而解剖不清、手术野出血较多者可考虑结扎同(双) 侧髂内动脉,此对减少出血有一定帮助。本院单侧髂内动脉结扎2例,术中止血效果明显。④出血难以制止,被迫可切除骶尾骨,确切结扎穿支血管。⑤骶前弥漫性难治性渗血,Sardi应用冷冻技术效果满意[5]。

参考文献:

[1] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum inrectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence? [ J ]. Br J Surg,1982, 69(10) :613 - 616.

[2]傅红,师英强. 再谈直肠癌全系膜切除的几个关键问题─直面Bill Heald 教授[ J ]. 中国实用外科杂志, 2006, 26 ( 9) :710 - 712.

[3]胡伟明,韩方海,张肇达. 直肠癌术中盆腔大出血的预防和处理[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2002, (03) 197 - 198.

[4] Timmons M, Kohler M, AddisonWA.Thumbtack use for control of presacral bleeding , with de-ion of an instrumentfor thumbtack ap2plication[J] . Obstet Gynecol , 1991 , 78 (2):313-315.

[5] Sardi A , Ojeda H , Barco E. Cryosurgery :adjuvant treatment at the time of resection of a pelvic recurrence in rectal cancer.Am Surg, 1999 , 65(11) :1088-1091.


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