山西省中医院骨伤科主任 中、老年骨科疾病专家. 高利杰。 主任医师

人老先老腿

人们常说人老先老腿。老腿就是随着年令的增长，出现腿疼痛，腿变形，活动功能受限，走路困难，走路时一拐一瘸。医学上称之为老年性骨关节病、或称骨性关节炎、增生性关节炎、退行性关节炎。实际上就是关节的老化。 人老先老腿我认为主要有两方面的含义：一是说老年人腿疼痛的发病率高，二是说腿对人的重要性。据统计目前老年性骨关节病的发病率仅次于冠心病，排行第二。随着人类进入老年化社会，老年性骨关节病的发生率呈逐年上升的趋势。随着年令的増长，发病率明显増髙。老年性骨关节病45岁以前的人发病率为5%，60岁以上的人群发病率为50%，75岁以上的人80%患有老年性骨关节病。近年耒老年性骨关节病的发生有年青化的趋势，45岁至55岁的发病率较高。 特别是50岁左右的女性来看病的人很多。中国已经进入老令化社会，60岁以上的老年人达到10%，13亿人中老年人达到一亿三千万。根据不同年令的发病率估计老年性骨关节病患者大约近一个亿。老年性骨关节病不像冠心病、脑出血那样来势汹猛，直接威胁人的生命。但严重的老年性骨关病患者由于疼痛，不能下地活动，若不治疗长久下去必将影起心、脑、肺䓁重要器官的加速衰退，从而影响到人的寿命。 自我测评是否患有老年性骨关节病 当我们刚起床站立时感到起步困难，上下楼梯时关节酸困，走长距离后出现关节疼痛时，那么你就已患有退行性关节炎。中囯人退行性关节炎多发生于膝关节。所以我们表述的内容主要是膝关节的骨性关节炎。表现为关节疼痛、关节肿胀、关节活动有摩擦音及摩擦感、关节内积液、关节活动度减小、关节畸形、关节内游离体内。关节疼痛：最初感到关节轻度刃，不灵便，上下楼梯、上下公共汽车时感到疼痛吃力，需要用手抓住扶手进行协助。从一个姿势变为另一个姿势(如从坐位到站起来走路)，开始时感到活动不便、有疼痛，但活动一段时间后疼痛反而减轻。运动过量，如步行较长距离会感到关节疼痛及活动受限，休息后可缓解。疾病到晚期时疼痛变为持续性，休息后不能缓解，并出现夜间疼痛。关节肿胀：早期一般无关节肿胀，中晚期才出现。是因为关节滑膜增厚而形成，合并有关节积液时肿胀非常严重。摩擦感及摩擦音：由于关节表面软骨变性、磨损，表面变的不光滑、甚至凹凸不平，关节活动时可触到摩擦感，自己也可以感覚到。耳朵靠近时可听到沙沙的摩擦声。关节内积液：合并有滑膜炎时关节积液可非常多，从几十毫升到几百毫升。关节活动度减小：晚期由于疼痛，关节周围软组织挛缩，关节活动度逐渐减小。关节畸形：晩期可发生屈曲或内、外翻畸形。内翻畸形即〇形腿，较为多見。外翻畸形即x形腿。关节内游离体：关节内游离体来自滑膜或软骨的碎片逐渐长大而形成。又称关节鼠。可在关节内移动进一步造成关节软骨的损伤。关节活动时可出现交锁现象。即走路时游离体突然卡在关节间隙之间，发生剧烈疼痛，关节不能活动，此时有惧怕摔倒的感觉。待慢慢活动游离体移开关节间隙，疼痛即减轻。此种情况需手术取出游离体。 老天为什么这样不公平 我的诊室同时来了两个女性病人，一个50岁、较肥胖、膝关节疼痛已十年，关节已变形，疼痛较重，走路困难。另一位70岁、中䓁个、较瘦。膝关节疼痛一年，仅下楼时关节疼痛，走路时不疼痛，只有走较长的路程才出现疼痛。我给她们做了系统的检常后，建议她们拍x光片检查，X光片显示：50岁的人骨关节边缘多处骨赘样增生，关节间隙变窄。根据症状、体征及X光的表现，我告诉她诊断为老年性骨关节病晚期。另一位70岁者，骨关节边缘有轻度刺样增生，关节间隙正常。我告诉她诊断为老年性骨关节病早期。一个是50岁的年令70岁的腿，另一个是70岁的年令50岁的腿。听了我的话，50岁的女人气愤地说：老天怎么这么不公平，给我一双这样的腿!为什么老年人骨关节病有人发生早有人发生晚，有的人严重有些人轻呢?是老天的向题，还是爹娘的遗传，还是与什么因素有关?据研究老年性骨关节病的发生和发展与遗传、年令、性别、职业、肥胖䓁因素有关。1.遗传： 遗传基因是爹娘给的，自己没有选择性。先天的关节功能较差易发生退行性改变，而出现腿疼痛。2、年令：年令越大发病率越高。3、性别：女性的发病率明显高于男性。女性为千分之二点五九，男性为千分之一点七一，男女之比大约为2：3。尤其是绝经后妇女更多见。 4、职业：运动员或高强度体力劳动者发病高。过度的高强度关节活动使关节磨损或造成关节面、半月板、韧带损伤，过早的出现了骨性关节炎。5：肥胖：人体步行时体重转移至双下肢关节，使关节承受的重量增加到三至四倍，关节长期高负荷工作容易磨损老化。一个75公斤重的人比50公斤重的人多背一代面，那么100公斤重的人呢?可想而知肥胖的人关节负担有多重。 养成良好的生活习惯，保护好自己的关节 上世纪七十年代常说的一句话是，十亿人民十亿兵，万里江山万里营，即全民皆兵。現在除了老人和小孩外，几乎是全民贺驶员，贺驶员都懂的汽车每行驶五千公里或每隔半年就要保养一次，几乎都能做到了。.但是有些人对自己的身体却很不重视，特别是腿疼痛就更不重视，认为腿疼需是病、但是不要命，不像对心脑血管疾病那样重视。轻度老年性骨关节炎患者，在关节刚刚出现轻度疼痛时多数人没有看过病。甚至于有些人关节疼痛十到二十年都没有去过医院。有些人已出现关节疼痛，也引起重视，但不知道如何保护关节，怎样进行合理的功能锻炼。有一个病人是这样叙述自己的病情的：腿疼已经二个多月了，开始疼痛并不是很重，能走路。怕疼痛时间长了瘫痪不能走路，就开始加强锻炼，每天早晨在大操场走两圈，晚上走两圈。刚锻炼了两天腿疼的连地也下不了，吃了两片止痛药才到了医院。这是一个典型的无知之举。所以我建议当你不知道该怎么做的时候，最好咨询一下专科大夫。 预防老年性骨关节炎的发生和进展，首先养成良好的生活习惯。国内一大腕骨科专家曾有一句名言："养成良好的生活习惯对骨性关节炎患者是最好的特效药"。提醒大家在日常生活中应注意以下几点：1、肥胖的人要注意减肥。2、以车代步的人要适当运动。3、老年人锻炼要量力而行，少做大量的剧烈的运动。 4、绝经期妇女要请大夫调节内分泌功能。5、选择合理的运动，锻炼肌肉，增加关节的稳定性。6、少吃高脂肪食品，少喝含咖啡因的饮料如可乐等。7、游泳活动对老年性骨关节病的人非常有益，但游泳活动往往达不到减肥的效果，对骨质疏松的人没有好处。减轻老年性骨关节炎的发展和加重主要 是减轻关节的负担和合理的功能锻炼。减轻关节的负担：1、要减少步行的时间和距离，避免频繁上下楼梯活动，但不禁止日常必要的生活活动。2、肥胖的人应减轻体重，减少负重关节的压力，以达到保护关节、延长关节寿命的目的。3、人步行时重力转移至双下肢，使双下肢承受重量增加3一4倍，使用手杖或拐杖可减轻关节承重的50%。重度老年性关节炎的人使用手、拐杖是很必要的。合理的功能锻炼：非负重的功能锻炼对老年性骨关节病的人是较为合理的也是非常必要的。这种锻炼有利于维持肌肉的功能和力量，保持关节活动度，使关节保持正常的解剖位置。常用的锻炼方法有：1、肌肉收缩功能锻炼：医学上称等长收缩，即肌肉进行收缩----放松的反复过程，但不带动关节活动。这种锻炼可增加肌肉的力量，不增加肌肉的体积。2、关节伸屈活动：医学上称等张收缩。肌肉的收缩和松弛伴随肌肉的延长或短缩带动关节在其正常活动范围内活动。可增加肌肉的力量和体积以抵抗肌肉的萎缩。3、伸展功能锻炼：由大夫或其他人在可达到的范围内活动患者的关节，在活动范围的终末提供一个延长的牵拉。就是当活动到有阻力不能继续增加活动范围时，而此时关节的活动度尚未达到正常关节应该达到的范围，这时用手给其一个适当的推力，维持一定的时间。以达到增加关节活动度的目的。老年性骨关节病晩期有关节活动度减小时适合进行该项功能锻炼。 医生责任，病人的选择 目前在中国老年性骨关节病患者已有几千万，甚至近一个亿。骨性关炎对人类的威胁正在迅速增加，有效的预防和治疗成为改善老年人生活质量的关键所在。老年性骨关节病在医院分科中，划分为骨科，中医院则称为骨伤科。骨性关节炎的预防和治疗是骨科界的一项重大课题。目前治疗方法分为两大部分，一是手术治疗、二是非手术治疗，非手术治疗也叫保守治疗。骨科医生是手术大夫，往往形成了对手术感兴趣，精力都用在手术上，而对非手朮治疗不屑一顾，投入的精力少之甚少。这样就造成了目前保守治疗工作方面的巨大缺陷，使骨关节病患者从早期很快进入中期，从中期很快进入晚期。有一位患者来就诊时巳是晩期，已有十年腿疼的病史，我向她为什么不早来看病，她说五年前在二院看过，大夫说是关节退化没有好的办法，所以我就没有再管它。最近实在是疼的历害，不能走路了，才到你们医院来看看中医有没有好的办法。我建议骨科同仁们能够投入一定的精力用于老年人骨科慢性疾病等的预防和治疗工作。或者部分医生投入全部精力进行此项工作。当然患病的人能不能得到早期的治疗、合理的治疗，这不仅仅是医生的向题，还的看病人是否能够配合医生的治疗。目前的医患关系是医生只是提岀诊断治疗建议，是否进行治疗或者说做那种治疗，还是病人最后决定，患者说了算。我想患者决定是否接受治疗可能和这几种因素有关，一是对医生的信任度，二是对疾病的认识和观念问题，三是经济条件，四是子女是否孝顺的问题。患者对医生的信任度和治疗方案的选择是天经地义的、合情合理的、毫无异议的。符合国人办事的常规理念。患者的认识和观念受到诸多因素的影响，文化知识、.周围人文环境、传统理念等。国人的传统文化理念比较强，多数老人认为腿老了、疼就疼吧，前辈们都是这样。以前对这种病确实是没有什么好办法，現在科学发展了有了一些行之有效的办法。但是观念没有跟上，享受不到应有的治疗。经济向题仍是目前患者得不到急时和合理治疗的主要原因。虽然国内已建立了城镇医疗保险，农村合作医疗以及其它各种保险䓁䓁，但由于医疗费用上涨，报销比例低，多数中国老百姓虽然解决了吃饭穿衣的问题，但口袋里的多余钱不多。耄耋老人，多数在家里已经丧失了生活自理能力和对事情的决定权。比如来医院看病自己来不了，只能靠子女，子女不管你就来不了，所以决定权在子女手里。子女孝顺问题是个社会问题，因素比较多，当然还是受到观念和经济因素的影响。我见到过不少例子，老人疼痛的很历害，好不容易来趟医院看病，子女以种种理由拒绝接受治疗，甚至连片儿止痛药都未买。看到老人迟迟不想离去和走路蹒跚的背影，我心里特别难受。可能这些人回去还会告诉周围的人，西医看过了，中医也看过了，都说没有好的办法。借此宣扬自己是一个有孝心的人。 中西医结合治疗 老年性骨关节病的治疗包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗方法有人工关节置换求、关节镜手术、截骨术䓁䓁。非手术治疗方法很多：关节腔药物灌注治疗、口服及静脉给药治疗、中药熏药治疗，穴位贴敷治疗、针灸治疗、小针刀治疗、物理治疗(热疗、电疗、激光、超短波、微波䓁) 、臭氧治疗等等。非手术治疗能够达到解除老人的痛苦，改善关节功能，延缓关节老化，恢复正常生活，避免人工关节置换手术的目的。简要介绍几种方法。1，中医辩证施治：中医辨证分为三型(1)气滞血瘀型：起病较急，有外伤史，膝关节有肿胀，行走不稳，静息痛，有夜间痛醒史，刺痛，夂站夂行及上下楼痛甚，舌质淡，苔薄黃、脉细涩。治疗宜活血化瘀，行气止血。方用理气化瘀汤加减。(2)风寒湿痹型：证见膝部肿胀，酸重沉着，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重，具有天气预报功能，天气还没变，腿疼就已加重了。舌质淡红，苔薄白腻，脉濡缓。治疗宜散寒除湿，温经通络。方用独活寄生汤加减。(3)肝肾亏虚型：证见膝部酸痛反复发作，膝软无力，伴有耳呜，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。治疗宜补益肝肾，强壮筋骨。方用六位地黄汤加减。2、玻璃酸钠注射液关节腔内灌注治疗：玻璃酸钠也叫透明质酸钠，就是关节内的润滑液，因为关节老化分泌减少，所以需要补充。玻璃酸钠治疗骨性关节炎的机理如下：直接补充、润滑关节，保护软骨、促进修复，抑制炎症、减少渗出，钝化剌激、缓解疼痛，促进内源性玻璃酸钠的生成。一般是每周注射一次，五次为一疗程。关节腔注射虽然操作简单，但应特别注意无菌操作，避免医源性感染。多数医生认为玻璃酸钠关节內注射治疗是目前治疗老年性骨关节病非手术治疗的最好方法。3、中药熏药治疗：将十几种优质中药材加工成粉末，用温盐水加老陈醋将其和成稀糊样，敷在关节表面，厚度约0•5---1•0厘米，用盐水沙布敷在药表面，再用红外线治疗仪照射，光、电、磁波将药物离子透入到关节内和关节周围软组织中。有活血消肿止痛、软化关节周围软组织、解除韧带肌腱等挛缩.促进磨损关节软骨修复等作用。4、非类固醇类抗炎药：即常用的止痛药，布洛芬、双氯酚酸钠、瑞力芬、塞来昔布等，可较快的起到缓解疼痛的作用，但只治标不治本。而中枢性止痛药最好不用。5、氨基葡萄糖和硫酸软骨素：有促进软骨修复，保持关节润滑液粘度作用。常用的有盐酸氨基葡萄糖、硫酸氨基葡萄糖。该类药物的作用与玻璃酸钠相似，但显效慢，且效果不及玻璃酸钠。 治疗方法选择：根据病情，轻、中、重程度，即早、中、晚期，选择治疗方法。早期病人选择一种治疗方法，作者首先推荐玻璃酸钠注射或口服氨基葡萄糖类药物。中期患者选择二种治疗方法，玻璃酸钠注射加中药汤剂。晚期患者选择三种治疗方法，玻璃酸钠注射、中药汤剂加中药熏药治疗或其它方法。早期患者经过一个疗程治疗后效果满意，往往能维持数年。中期患者经过一个疗程治疗后效果也比较满意，效果能维持一年到数年。晚期患者经过一个疗程治疗后，多数人能完全缓解疼痛，部分人只起到減轻疼痛作用。效果只能维持一年，特别严重者甚至只能维持半年左右。重度骨性关节炎患者往往需要每年进行一次治疗，经过三至五个疗程后可获得一个相对较长的稳定期。重度骨性关节炎患者经过三至五个疗程治疗后，疼痛仍不能得到缓解时、建议行人工关节置换手术。若患者不愿接受手术治疗，往往需要每年治疗一个疗程，维持相对较好的关节功能。　老年性骨关节病治疗效果不佳时应考虑是否同时患有类凤湿性关节炎、骨质疏松症等疾病，如合并这些疾病必须给予同时治疗，才能取得良好的治疗效果。