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特发性肺间纤维化中西医结合治疗探赜

标签:特发性肺纤维化 论文精选 | 作者:付义 | 发表时间:2015-01-31 22:18:02

[摘 要] 特发性肺间质纤维化为世界性重大疑难疾病,笔者秉分期论治:早期为肺痹,晚期为肺痿,倡早期干预;以宗气不足、肺肾亏虚、痰(浊)瘀胶结为病机要点灵活辨治;并联合运用滇龙血竭,取得一定疗效。

[关键词] 特发性肺间质纤维化;中医药;分期论治;龙血竭

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)为原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎,其组织病理学和放射学表现为普通间质性肺炎(ussal interstitial pneumonia,UIP)。目前,现代医学缺乏理想治疗手段,为世界性重大疑难疾病。西医不足之处即是着力探赜中医优势之处,笔者近年来专注于此病的临床与基础研究,似有所得,略述如下,以飨同道。

1 现代医学对于IPF处于束手无策之境

IPF发病机制不明,发病率逐年增加,致残致死率高,从1991年到2003年间,IPF的发病率估计每年增长11%,中位生存期3-5年,被称为“慢性肺癌”,严重威胁着人类生命健康,为世界性重大疑难疾病,引起医学界的广泛关注。目前,尚缺乏有效的治疗手段,主要还是依靠传统的激素和免疫抑制剂,大多数药物的治疗机制也仅多局限在抗炎和抗氧自由基方面。激素虽然应用普遍,但无前瞻性、随机、双盲、对照研究来评价其效果。免疫抑制剂在临床上只有大约15%-50%的患者对细胞毒药物有好的反应,加之长期应用副作用较大,目前对它们的临床疗效尚有争议。而由美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)、日本呼吸学会(JRS)和拉丁美洲胸科学会(ALAT)共同颁布的《2011年IPF诊断和治疗循证新指南》[1]中明确指出:强烈不推荐单用糖皮质激素及糖皮质激素联合应用免疫抑制剂,强烈推荐长期氧疗及肺移植(适合患者)。说明,整个世界范围内,现代医学对于IPF基本处于束手无策境地。因此,迫切需要寻求行之有效的治疗手段。

2 西医不足之处即是凸显中医优势之处

肺间质纤维化主要表现为咳嗽及渐尽加重的喘促,近人多将其归属于祖国医学的“肺痹”、“肺痿”范畴。近似的记载有《素问·痹论篇》:“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”此描述与结缔组织病继发肺纤维化极为相似;《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病。”并列有虚热及虚寒二证。然师古而不泥古,中医也须用与时俱进的眼光审视历史的局限性,于此病仅凭麦门冬汤、甘草干姜汤已很难解决临床实际问题(特别是IPF)。是故,宜深刻探究西医不足的原因所在,有针对性的发掘中医药的思路与方法。

2.1 厘清虚实先后,着力早期干预

2.1.1 宗气不足,肺肾亏虚为本;痰瘀胶结,肺络痹阻为标

本病发病机制不明,从祖国医学角度来看总属本虚标实。“肺痿”言肺之痿弱不用,从本虚而言,诚如《金匮要略心典》说:“痿,萎也。如草木之枯而不荣。”虚常为宗气不足、肺肾亏虚;“肺痹”言肺为邪痹,肺络不通,气血失于流畅,从邪实而言,实多责之痰(浊)瘀胶结、肺络痹阻。其中,宗气不足是贯穿始终的核心病机,《灵枢·邪客》称:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”,与现代医学肺的通气和弥散功能密切相关。不明原因致宗气受损,影响其走息道司呼吸功能,故咳嗽、气喘;无法下济于脐下丹田(下气海)以资助先天元气,致肾不纳气,故喘促、短气不足以息;不能助心行血,就会引起血行瘀滞,正如《灵枢·刺节真邪》所谓:“宗气不下,脉中之血,凝而留止”。肺为贮痰之器,痰瘀胶结,肺络痹阻。久之肺之金气不固,肺叶挛缩,因痹成痿。

2.1.2 分期而论,早为“肺痹”,晚为“肺痿”

IPF进展迅速,但呈鲜明的动态演变过程。早期,特异性炎性反应发生在肺泡及肺间质,成纤维细胞分化和胶原蛋白沉积导致纤维增殖,影像学以胸膜下磨玻璃样改变及部分网格、索条影为主,可归为“肺痹”;晚期,成纤维化后肺组织毁损,肺失去弹性,肺叶挛缩,影像学则多见蜂窝肺,或牵张性支气管/细支管扩张,可归为“肺痿”。现代研究发现,在实验性IPF模型中,FIZZ1(found in inflammatory zone 1,注:特异表达于肺内,兼具炎症因子和生长因子的特性,与IPF形成极为密切)呈现明显的动态表达,在肺泡炎期(7d)最强,纤维组织增生期(14-21d)表达开始减弱,稳定的肺纤维化形成(28d)后明显减弱,但仍高于正常水平[2]。这从另一角度佐证了本病内在病理机制的动态变化。

今人于此病论述颇多,证型亦繁杂,故建议删繁就简,依病期衍变分为二证。①早期(肺痹):痰(浊)瘀互结,宗气不足。可见胸闷气短,动甚则喘,或干咳,或少痰而粘,乏力倦怠,口唇爪甲发绀,或有杵状指(趾),舌暗边有瘀点斑,或舌下瘀络,苔腻,脉细或涩;②晚期为“肺痿”:肺肾亏虚,痰瘀胶结:吸不足以息,稍动即喘促,甚不动亦喘,或干咳,或少痰而粘,神疲乏力,腰膝酸软,畏寒肢冷或五心烦热,口唇爪甲紫绀,或有杵状指(趾),舌红少苔或舌暗苔白,舌下瘀点瘀络,脉沉细或涩。虽如此,但临证中多无截然清晰的界限,如既有磨玻璃影,又有蜂窝肺,即“痹”与“痿”同时并现。肺痿、肺痹皆反映了该病病理变化的主要方面,并互为纠缠、参杂。

2.1.3 升补宗气,补益肺肾,化痰散结,活血通络为法

基于中医“虚实必须异治、新久宜有先后、治病各随其所得”的原则,早期袪邪兼以扶正,治以化痰(泄浊)活血为主,升补宗气为辅。可予二陈汤、丹参饮合升陷汤加减。药用法夏、陈皮、土茯苓、丹参、檀香、砂仁、红景天、黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母、甘草等;晚期标本兼顾,治以补益肺肾、化痰通络散结为法。可予参蛤散合芪蛤化纤汤加减。药用人参、黄芪、蛤蚧、三七、地龙、红景天、贝母、海蛤壳、生牡蛎、三棱、莪术、甘草等。其中黄芪宜重用30-200g,红景天宜重用30-60g,柴胡、升麻宜轻予3-6g。然虚有阴阳之分,痰有寒热之别,以此为基础参详,灵活变通处之。该病晚期肺肾阳虚,寒痰瘀阻者常见,可予麻辛附合小青龙汤化裁,附子着情重用30-100g(开水先煮4小时,忌生冷)。

必须强调早期干预的重要意义,即中医“治未病”之“既病防变”。临床所见,在IPF早期肺泡炎、间质炎阶段,影像学表现为磨玻璃样改变为主时,应用糖皮质激素和免疫抑制剂会起到一定疗效,而到晚期蜂窝肺则基本无效,反会增条件致病菌感染风险,临床上IPF患者继发感染终致死亡者甚多。是故,必须早诊断,尽早中医药干预,如果病变已经发展到晚期,肺部大部分已经呈现蜂窝肺样改变,肺结构和功能已经丧失,此刻,无论中、西医,慨病已入膏肓,均回天乏力矣!

2.2 基于资源优势,挖掘特色药物

血竭(Sanguis Draconis)又名麒麟竭,是一种传统名贵中药,始载于《唐本草》,基源为棕榈科植物麒麟血竭(Dracaena draco Blume)或柬埔寨龙血树(Dracaena cambodiana Pierre)的含脂木材经提取的树脂类药材。性味甘、温、咸、平,归心、肝经,有活血散瘀、定痛止血、生肌敛疮功效,有“活血之圣药”美誉(明·李时珍《本草纲目》卷34),药源长期依靠进口。随着血竭资源日渐匮乏,20世纪70年代起,我国著名植物学家蔡希陶在云南孟连、沧源、勐腊等地发现了能够提供血竭资源的百合科植物剑叶龙血树[Dracaena cochinchinensis(Lour.)S.C.Chen],经过临床证实,其疗效与进口血竭基本一致,结束了我国血竭完全依赖进口的历史。目前已实现大规模人工种植,全国绝大部用药量源自云南。龙血竭含有黄酮类、皂甙类、酚类、酯类等成分。现代研究证实,龙血竭具有显著的抗炎止痛、抗菌、促进表皮修复、活血/止血双相调节、调节血管新生、抗氧自由基等药理作用。目前其临床运用广泛,特别是治疗冠心病、脑梗塞、消化道出血和妇科血症等方面取得了显著疗效。近年来有研究提示龙血竭能有效地减轻PF大鼠的纤维化程度,其机制可能与抑制炎症性肺损伤及通过抑制大鼠肺组织转化生长因子(TGF)-β1mRNA的表达[3],阻止Ⅰ型胶原蛋白过度沉积有关[4]。提示龙血竭治疗本病的良好前景,值得进一步深入研究。

3 典型病例

郑某,男,46岁,2013年11月25日初诊。诉咳嗽气喘3月余,无明显诱因,呈进行性加重,于10月份入住某综合三甲医院呼吸科,经HRCT检查符合普通间质性肺炎(UIP)改变,排除结缔组织病及其他继发因素,经常规治疗无效,介绍来诊。初诊见胸闷气喘,稍动(上一层楼)即喘促,略咳少痰,乏力倦怠,吸氧3升/分下唇舌肢端稍发绀,纳呆,口秽,腹胀,大便干秘,舌暗红稍胖,略有齿痕,舌下瘀络,苔腻白中泛黄,脉沉细。患者为公交车司机,既往体健,吸烟史20年,20支/天。听诊双中下肺可闻及粗糙湿罗音。11月16日肺功能示:肺总量(TLC)5.31(78.8%),用力肺活量(FVC)3.2(70.6%),1秒量(FEV1)2.47(66.1%),弥散功能(TLCO)5.15(49.5%)。诊断:IPF早期(肺痹)。辨证:痰浊瘀互结,宗气不足。治法:化痰泄浊,活血通络,升补宗气。处方:法夏10g,陈皮10g,土茯苓30g,丹参30g,檀香3g(后下),砂仁粒10g,红景天30g,生黄芪60g,柴胡6,升麻6、桔梗15、藿香10g,佩兰10g,全瓜蒌30g,甘草6。7剂,水煎服,每日1剂,分三次饭后温服。二诊,胸闷气喘缓减,可上二楼,纳增,口秽减,大便通仍欠畅,时鼻衄,口腔溃疡,感四末欠温,舌腻化薄,脉沉细双尺尤甚。此宗气略充,痰浊渐化,但有虚阳上浮之势,治拟引火归源,导龙入海。上方去瓜蒌,加附子颗粒30g,龟板30g(先下),焦柏10克,熟军10g。配合龙血竭片(0.4g/片)口服,一次3片,日三次。调理月余,患者胸闷气喘大减,可上四楼,能操持日常家务。随访半年,病情稳定,已正常上班。2014年10月23日肺功能示:肺总量(TLC)7.1(104.1%),用力肺活量(FVC)4.47(98.4%),第1秒用力呼气量(FEV1)3.49(94%),弥散功能(TLCO)7.54(72.5%)。

注:治疗前后HRCT对比


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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付义

主任医师 教授

昆明市中医医院

肺病脾胃病科

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