第一章 腹腔镜临床应用的历史沿革

与腹腔内镜检查技术的建立

要叙述腹腔镜的历史，当然要先谈谈内镜的起源和发展。许多专著都描述过内镜的历史，在此我们仅作一简单回顾。

内镜“endoscopy”一词起源于希腊语，“endo”指内部之意。有史可查的内镜最早起源是1804年德国人Bozzini首先大胆提出了内镜的构思和设想，并制作了一台检查身体各通道及体腔的器械，利用烛光作为照明观看膀胱尿道内和直肠腔的情况。开创了人类最早期硬式内镜的先河，此后不断有人探索用硬管内镜窥视人的膀胱、直肠、子宫、食管，甚至胃。由于照明光源仅为蜡烛或油灯，难以看清人体腔内的细节。最早应用于临床的是1879年问世的硬式膀胱镜。此后爱迪生发明了电灯，电灯作为光源使亮度大大提高。1881年Mickulitz研制出光学透镜的硬式胃镜，并成功地观察到胃癌。由于硬式内镜造成病人极大的痛苦和死亡的风险，学者们尝试把硬管内镜变成可弯曲的器械。1932年Schindler和Wolf试制了世界上第一台半可曲式胃镜，并经人们不断改进，增加其弯曲性。直到1957年美国人Hirschowitz将光学玻璃纤维应用于内镜，构成现代软管内镜基础的第一台纤维胃镜诞生了。1983年美国Welch Allyn公司通过将“微型摄像机”的电荷耦合固体件(Charge couple device，CCD)安装在内镜顶端，首先制造出了延用至今的电子内镜，实现了从光学器械到电子器械的重大转变。为了探查深入人体的复杂弯曲管腔特别是消化道的病变，人们对内镜镜身的柔韧性不断追求，至今可以说达到几乎完美的程度。这是内镜发展的主流，全世界内镜在消化领域应用最广泛最普及也说明了这一点。“endoscopy” 如今似乎主要指的是软性内镜，特别是消化内镜，并主要由内科医生在应用。另外增加的内镜器械孔道和治疗附件的开发，使得许多内镜下治疗手术不断被开发应用。内镜治疗已经成为内镜临床应用的最重要部分，许多管腔内镜疾病的治疗由此进入了无创或微创的时代。至于下一代的无管内镜——胶囊内镜在此就不论述。

除此之外，硬式内镜作为一分支，用于探查离体表较浅的弯曲较小的腔道，也在不断改进和完善，至今仍应用于临床，如硬式直肠镜、膀胱镜、喉镜等。但无论软式内镜还是硬式内镜，都仅用于探查人体自然管腔。

在内镜发展的基础上，腹腔镜作为一重要分支，也经历了一段不短的发展历史。1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师在腹壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查，并称这种检查为腹腔镜检查。同年德国的外科医师Kelling在狗的腹腔内插入一根膀胱镜进行检查，称其为腹腔的内镜检查。1910年瑞典斯德歌尔摩的Jacobaeus首次使用腹腔镜检查(laparoscopy)这一名词，他用一种套管针制造气腹。1911年美国Johns Hopkins医院的外科医师Bernhein经腹壁切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。1924年美国堪萨斯的内科医师Stone用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。1938年匈牙利的外科医师Veress发明了一种注气针，在做气腹时，可以防止针尖损伤针下的内脏。安全的气腹技术被普遍接受，并沿用至今。所以这些都是借用其他内镜来探视腹腔的尝试，真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家Kalk，他发明了一种直前斜视135°的透镜系统，被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。1972年美国妇科腹腔镜医师协会开始大力推广腹腔镜检查，这种检查法首先被妇科医师广泛接受。随着CCD用于电子内镜，腹腔镜也经历了由光学到数码的跨代变革，现代腹腔镜诞生了。1987年法国外科医师Mouret首次在人体用腹腔镜作胆囊切除获得成功。此后兴起了外科医生开展腹腔镜手术的热潮。腹腔镜也从早期的以探查诊断为目的转变为主要以器官切除的手术治疗为目的。随着腹腔镜清晰度的提高、自动气腹机的问世和相关手术器械的改进，腹腔镜手术得到了快速发展，从简单的胆囊、阑尾切除，到复杂的胃肠、肝脾，甚至胰十二指肠手术。腹腔镜手术因其损伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、切口美观的效果，也得到了患者的认可和接受。现在腹腔镜胆囊切除已取代开腹手术，成为胆囊疾病治疗的金标准。而腔镜技术也已经延伸到其它各专业学科，如妇科腔镜、胸腔镜、骨科腔镜等等，构成内镜医学的重要组成部分，又称为外科内镜，使外科手术也找到了微创化的方向。可以说腹腔镜来到了硬式内镜的辉煌时代。

特别值得一提是，在软式内镜在消化领域快速发展应用的同时，有一批内科医生也作了用内镜来探查腹腔的初步尝试。如上世纪七、八十年代，国内于皆平等作了许多动物实验。由于涉及腹腔穿孔等外科技术，担心并发症需要外科处理，限于当时的技术，内科医生遇到极大的困难。随着腹腔镜技术在外科迅速展开，内科医生逐渐退出了腹腔领域。

腹腔镜手术虽然微创，毕竟还是在腹壁留下创痕，从美观的角度看还是有遗憾。于是部分外科医生借助软镜转而探索经自然管道行腹腔手术的新途径。这就是近年才兴起的的热门新技术——经自然管道腹腔内镜手术(Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。早期主要进行了大量动物实验，1991年Swain等首次描述了用细的腹腔镜经胃完成胃空肠吻合术，2003年该项目组又报道了用超声内镜在活猪经胃完成胃空肠和胃胆囊吻合术。Wilk 于1994年首先描述了NOTES 的基本观念。2006年Bergstrom采用双腔内镜完成12只猪的胃空肠吻合术。Tsin等在2003年报道了联合内镜经阴道胆囊切除术。2004年美国Kalloo等用胃镜经口穿越猪的胃壁完成了腹腔探查，并进行肝活检。2005年Jagannath等用双通道内镜经胃行输卵管结扎术，Park等发表了用双内镜及双通道内镜经胃行胆囊切除及胆囊-胃吻合的动物实验报告，此外先后有脾切除、卵巢切除及子宫切除、输卵管切除等动物实验到报道，进入腹腔的途径从经胃发展为经结肠、阴道或者膀胱，并出现了两种入路结合的手术。直到近几年才有少数临床应用的报道，2005年印度学者Rao等首先进行了人体腹腔镜辅助的内镜经胃阑尾切除术，之后法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年完成了世界首例腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术，这是人类第一次真正意义上的NOTES手术。随后NOTES手术在临床的应用逐渐增多，2007年7月Gettman等报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术。2008年Hazey等报道了首例临床经胃内镜腹腔探查术。此后陆续有采用不同内镜经各种路径的多种器官切除手术的临床应用报道，如经阴道肝切除术、经胃胆囊切除术、经阴道袖状胃切除术等等。2008年Desai等还首次报道了经胚胎性自然腔道手术(embryonic natural orifice translumenal endoscopic surgery，ENOTES)，分别为4例患者行双侧肾盂成形术、回肠输尿管吻合术及输尿管膀胱吻合术。2008年8月Gill等报道了经脐ENOTES肾切除术。

正当国外大多数研究还停留在动物实验阶段，而外科医生又热衷于器官切除等高难手术时，我们作为消化内科医生，从2005年开始率先在国内开展腹腔内镜临床研究，2006年在消化内镜室完成世界第一例人体经口穿胃壁腹腔探查术，远早于2008年Hazey等的报道。不同于外科医生的思路，我们独辟蹊径，以普通电子胃镜为主要手段，首先以检查诊断为目的来探索腹腔内镜技术，并提出经自然管道腹腔内镜检查术(Natural orifice transluminal endoscopy，NOTE)的概念，强调内镜检查为基础，许多不明原因腹水、腹腔肿瘤等疑难腹腔疾病得到了明确诊断，特别对肿瘤腹腔内转移(术前分期)有诊断意义。腹腔内镜使用普通电子胃镜，在严格消毒的内镜室，患者在深度镇静镇痛准备下就可进行。腹腔内镜保留了电子胃镜的一切优点，可弯曲，无盲区;通过活检孔道，可抽吸、灌洗、活检，取腹水或组织块做检查，并可进普通胃镜的所有附件如高频电圈套器、氩气导管等进行治疗操作。我们在初期主要是经胃壁途径进行腹腔探查，先后突破了消毒、抗感染、穿孔及封闭、器械的改造等技术难关，现在已经发展成为一种安全有效的成熟的腹腔检查技术。在此基础上我们又探索了经脐路径的腹腔内镜技术，并首次提出经胚胎期自然管道腹腔内镜技术(Embryogenic Natural orifice transluminal endoscopy，ENOTE)的概念。此方式缩短了胃镜进入腹腔的路径，对上下腹腔的探查都更便利。在此方式上开发的小网膜囊穿孔置管腹腔灌洗透析治疗重症胰腺炎(SAP)技术取得显著疗效，患者病程明显缩短，死亡率大大降低，成为我院消化科治疗SAP的常规项目。在探查诊断的基础上，我们尝试开发了氩气止血、细针穿刺、高频电切除、腹腔纤维粘连松解等治疗技术;特别是小网膜囊置管腹腔灌洗透析治疗SAP具有巨大临床价值。此外，还探索了腹腔内镜辅助肝穿刺活检、胃空肠造瘘等技术。并将继续探索胃食管反流病，甚至肥胖症、Ⅱ型糖尿病等内分泌代谢疾病的复杂内镜手术治疗。我们认为我们的工作符合内镜发展从诊断到治疗的顺序规律，也符合事物发展从易到难、从简单到复杂的客观规律。

到目前为止，我们已经完成各类腹腔内镜200余例，总结5年来的经验，全面分析腹腔内镜技术的效果和并发症，评估其有效性和安全性、优缺点，我们认为可以宣告腹腔内镜检查技术的建立了。

很明显，比起外科腹腔镜，NOTE和ENOTE具有操作简便、创伤小、诊断可靠、治疗效果好、住院时间短、并发症少、费用低廉等诸多优点，而且随着治疗器械的开发，必将在检查的基础上诞生更多的治疗技术，符合当今医学微创化发展方向。在腹腔镜技术主要被外科医生应用后，现在可以认为内科医生又通过腹腔内镜技术重返了腹腔领域，并将大有作为。而手术的概念也在悄然改变，最早指的是开放手术，后来有腹腔镜手术，现在内镜下的治疗都可以称为手术。说明医学发展的趋势也将走向内外科相融合的方向。

后面的章节我们将与大家分享我们几年了初步探索腹腔内镜技术的经验和体会，希望这一技术不断发展完善，服务于人类健康。

(朱惠明 付唆林)