椎管内外哑铃型肿瘤的手术治疗策略（附16例报告）

北京三博脑科医院 范涛 孙玉明 石祥恩100051北京三博脑科医院脊髓脊柱疾病诊疗中心范涛

华北煤炭医学院 李鑫 赵新岗 董涛

邯郸市中心医院神经外科  刘吉祥 任洪波

聊城脑科医院神经外科  张连群

[摘要]

目的：探讨椎管内外哑铃型肿瘤的手术治疗策略。

资料及方法：回顾性分析16例经手术治疗的椎管内外沟通性肿瘤。男：女=10：6；平均年龄：45.5岁，均为成人；颈段肿瘤为10例（62.5%），胸、腰段肿瘤各三例，分别占18.75%。3例为椎管外残余复发肿瘤行二次手术。除3例第一次在外院行全椎板切除的患者外，其他患者均采用肿瘤侧半椎板切除或半椎板开窗显露并切除肿瘤。对侵犯椎体和一个节段以上椎间关节的病例，在切除肿瘤的同时，行相应节段椎体固定融合手术，以维持脊柱的稳定性。

结果：显微镜下全切除肿瘤16例（100%）。经术后病理证实：神经鞘瘤1４例（８7.5%），神经纤维瘤１例（６.25％），脊膜瘤1例（6.25%）。在本组病例中，有3例在切除肿瘤后行椎体固定融合手术。13病人术后神经功能症状均明显改善，有3例患者术后出现载瘤神经根分布区感觉异常，所有病人术后没有发现肢体和肢端运动功能障碍。最长随访3.5年，未见肿瘤复发和术后脊柱畸形。

结论：椎管内外沟通性肿瘤在颈段较为多见，胸、腰段次之；以神经源性肿瘤为主，占94.75%。椎管内外哑铃型肿瘤一次手术全切除比较困难，但肿瘤全切除后治疗效果好。此类肿瘤多侵犯椎体或椎间关节，肿瘤切除后，脊柱的稳定性受到影响，应在切除肿瘤的同时，行椎体固定融合术，以维持脊柱稳定。

关键词：显微手术 哑铃型肿瘤  半椎板切除  椎体固定融合术

Surgical Strategy for Intra and extra-spinal Tumors (16 cases report)

Fan Tao, Sun Yu-Ming, Shi Xiang-en, Beijing Sanbo Brain Institute

Li Xin, Zhao Xin-Gang, Dong Tao, North China Coal Medical College

Liu Ji-Xiang, Ren Hong-Bo, Han-Dan Central Hospital

[Abstract]

-ives：To discuss the surgical strategy for intra and extral-spinal tumors.

Materials and Methods: Retrospectively analysis of microsurgical resection of 16 cases of intra and extra-spinal tumors. Male:10, female：6；Average：45.5 Years；All patients are adult. There are 10 cases of tumors (62.5%) located at Cervical spine, every 3 cases (18.75%) at thoracic or lumbar spine. Execpt 3 recurrent tumors, which were operated first through leminectomy at other hospitals, the other 13 orginal cases were removed through hemileminectomy. In case of the eroded vertiberal body or vertebral facets more then two levels, transfacets or transpendicle fusion were performed after totally removal of the tumors.

Result: Totally removal of 16 tumors (100%), including 14 cases of neuronomas, 1 case of neurofibroma, and 1 case of meningioma. The fusion surgery was done in 3 cases. The neurological function was improved in 13 cases. Sensory deficits were observed postoperative in 3 case, No postoperative motor function deficits was observed. No tumor recurrence and spinal deform was observed with the longest follow-up of 3.5 years.

Conclusion: Intra and extra-spinal tumors are common at cervical levels (62.5%0. Most of the tumors（93.75%）are benign neurogenic neoplasms. Totally removal of the intra and extra-spinal tumors at one stage is still a challenge. In case of the eroded vertebral body or pendicles more than two levels, the fusion surgery is needed to maintain the stability of the spine.

椎管内外沟通性肿瘤以神经鞘瘤或神经纤维瘤多见，肿瘤往往侵犯相应节段的椎体或椎间关节，一次手术全切除肿瘤比较困难，而且肿瘤切除后有时需要行椎体固定融合手术以维持脊柱的稳定性。本文回顾性分析了作者于2005年4月至2008年12月，在我院和外院，采用半椎板切除或半椎板开窗，显微手术全切除的16例椎管内外沟通性肿瘤。

1． 对象与方法

1.1．  临床资料：男性：10例；女性：6例；男：女=1.7：1。年龄：30 – 58岁，平均：45.5岁，均为成人。颈段肿瘤为10例（62.5%），胸、腰段肿瘤各三例，分别占18.75%。临床症状以局部不适和神经根分布区的麻木、疼痛为主，有3例颈段肿瘤合并脊髓压迫症状和体征。1例在体检时发现，2例是外伤后检查时发现。病史在3月– 12月，平均：6.5月。有1例男性患者诊断为C1-2椎管内外沟通性肿瘤，同时合并双侧听神经瘤，为神经纤维瘤病II型。有1例男性患者诊断为C3-5椎管内外沟通肿瘤，同时合并表皮多处咖啡样色素斑形成和表皮下多发结节，为神经纤维瘤病I型。

1.2． 手术方法：除3例复发肿瘤，在外院第一次手术时已行全椎板切除外，其余病例均采用相应节段肿瘤侧半椎板切除或开窗，棘突和对侧椎板均保留完整。先包膜内分块切除肿瘤，再将肿瘤包膜分离切除，肿瘤两端的神经根必须切断才能保证肿瘤全切除。对肿瘤已侵犯椎体和/或椎弓根、椎间关节受累超过两个节段以上的病例，在全切除肿瘤的同时，行后路经颈椎侧块或胸腰椎椎弓根固定术，以维持脊柱的稳定性。

结果

肿瘤全切除１００％。术后病理汇报：神经鞘瘤１４例，神经纤维瘤１例，脊膜瘤１例。13病人术后神经功能症状均明显改善，术后有３例病人（占本组神经源性肿瘤的20%）出现肿瘤受累神经根分布区的感觉异常，以麻木和酸胀感为主。术后没有病人合并肢体和肢端运动功能障碍。有３例病人在切除肿瘤的同时，实施了椎体固定手术，分别为后路Ｃ４－Ｃ６（图１ａ、ｂ、ｃ、ｄ）、Ｃ６－Ｃ７颈椎侧块固定术和Ｌ１－Ｌ３腰椎弓根固定术（图２ａ、ｂ、ｃ、ｄ、ｅ）。最长随访3.5年，未见肿瘤复发和术后脊柱畸形。

讨论

椎管内外沟通性肿瘤以神经源性肿瘤占大多数，约占到95%（1）。在本组病例，有14例为神经鞘瘤，起源于神经鞘膜细胞，即雪旺氏细胞；神经纤维瘤则起源于雪旺氏细胞和成纤维细胞，单发的脊髓神经纤维瘤较为少见，其与神经纤维瘤病的关系仍存在争议（4）。在本组有1例，且为神经纤维瘤病I型。

椎管内外沟通肿瘤的临床症状相对不明显，多为受累神经根分布区的感觉异常，有的甚至是在体检时才发现肿瘤。一般情况下，在发现肿瘤时，肿瘤已经长得很大，而且椎管外部分明显大于椎管内部分。此类肿瘤多为良性，但由于肿瘤位于椎管内外，而且多累及椎间关节，涉及到脊柱稳定性，所以一次手术全切除肿瘤往往比较困难。在本组，有3例外院手术后复发的病例，第一次手术时只处理了椎管内肿瘤。手术显露是切除椎管外肿瘤的关键，但扩大显露往往需要切除部分或全部相应节段的椎间关节，影响到术后脊柱的稳定性。作者采用肿瘤侧半椎板切除或开窗的方法，可有效增加肿瘤侧椎体旁的显露范围，有利于全切除椎管外肿瘤。对于肿瘤侵犯或累及椎体、椎弓根或受累椎间关节超过两个节段以上的病例，在全切除肿瘤后，应行相应的椎体固定手术，以维持脊柱的稳定性。在本组病例中，有3例在切除肿瘤的同时，行后路经颈椎侧块和腰椎弓根固定手术。最长随访3.5年，未见肿瘤复发与术后脊柱畸形。

椎管内外沟通肿瘤多为良性，本组16例术后病理证实全为良性肿瘤，一次性全切肿瘤效果很好。此类肿瘤的手术治疗中还有一个关键性的问题就是：是否值得为完整切除肿瘤而牺牲一条具有重要功能的神经根。Kim和他的同事回顾性分析了31例侵及具有重要功能神经根（C5-Th1或L3-S1）的椎管内雪旺氏细胞瘤，为切除肿瘤而神经根被切断（4）。他们发现因神经根切除而引起神经功能障碍的占23%，但没用一例加重。本组有15例神经源性肿瘤（93.75%），均在肿瘤的两端将载瘤神经根切断，以确保肿瘤全切除。术后有3例（20%）病人出现神经根分布区域的感觉异常，但无一例患者术后合并肢体和肢端运动功能障碍。

椎管内外沟通性肿瘤在颈段较为多见，胸、腰段次之；以神经源性肿瘤为主，占93.75%。椎管内外哑铃型肿瘤一次手术全切除比较困难，但肿瘤全切除后治疗效果好。此类肿瘤多侵犯椎体或椎间关节，肿瘤切除后，脊柱的稳定性受到影响，应在切除肿瘤的同时，行椎体固定融合术，以维持脊柱稳定。

参考文献

1.   Ozawa H,Kokubun S,Aizawa T,Hoshikawa T,Kawahara C.Spinal dumbbell tumors: an analysis of a series of 118 cases. J Neurosurg Spine. 7(6):587-93. 2007 Dec。

2. Hashimoto K, Miyamoto K, Hosoe H, Kawai G, Kikuike K, Shimokawa K, Suzuki N, Matsuo M, Kodama H, Shimizu K.Solitary fibrous tumor in the cervical spine with destructive vertebral involvement: a case report and review of the literature.Arch Orthop Trauma Surg. 128(10):1111-6. 2008 Oct。

3.Arapis C, Gossot D, Debrosse D, Arper L, Mazel C, Grunenwald D.Thoracoscopic removal of neurogenic mediastinal tumors: technical aspects. Surg Endosc. Sep;18(9):1380-3. Epub 2004 Jun 23。

4.Kim P， Ebersold MJ， OnofrioBM， Quast LM. Surgery of spinal nerve Schwanoma: risk of neurological deficit after resection of involved root. J Neurosurg 71: 810, 1989.