【摘要】重度烧伤合并十二指肠瘘较罕见，本文中病例因腹腔镜手术后并发十二指肠肠瘘，在加强创面管理，控制感染的同时，采取经鼻腔置入胃肠营养管进行肠内营养、胃肠减压、腹腔引流及生长抑素的应用等保守治疗，使烧伤创面基本封闭，肠瘘瘘口闭合。

【关键词】重度烧伤，十二指肠瘘，肠内营养

病例 患者女性，46岁，工人，2010年11月24日因油管爆炸燃烧火焰烧伤头面部、双侧上下肢及臀部等全身多处，总烧伤面积达65%，以Ⅲ°为主。伤后即送当地医院，行抗休克、气管切开及双侧上下肢减张等抢救治疗。待患者全身状况稳定后先后行双下肢切痂植皮(微粒皮，猪皮覆盖)、双上肢切痂植皮(大张皮)，头面颈及臀部清创植皮术等。后因2011年1月20日患者突发腹痛，故行腹腔镜下胆囊切除，2011年1月23日20：00左右患者出现意识丧失、抽搐，经抢救后患者甚至清醒。后为求进一步诊治，患者于伤后66天转入我科进行治疗。

入院烧伤总面积约45%，愈合约20%。入院查体：患者神志清楚，精神差，气管切开术后，留置胃管。创面主要位于双侧上下肢及额部。其中双下肢异种皮覆盖，干燥，色黄，表面可见散在黑点;双手各指发黑坏死;额部可见3cm×7cm大小额骨外露。右上腹可见引流管，引流通畅，引流物为暗红色液体。

入院后追问患者既往病史，否认存在“胆囊结石、胆囊炎”等病史。入院后行腹部彩超提示：引流管位置考虑置于胆囊窝处。予以流食，继续观察引流物性质。于2011年2月10日发现引流管引流物为肠内容物。胃管内注入美兰2ml+生理盐水20ml后5min，腹腔引流液颜色变蓝，提示高位肠瘘。请普外科会诊后，我们采取以下治疗：1、予以禁食水，持续胃肠减压;2、抑酸，生长抑素治疗(生长抑素3mg+250生理盐水持续静滴，维持12h，2/天);3、抗感染、静脉营养等对症支持治疗;4、同时保持引流管的通畅。并积极行消化道碘水造影，明确瘘口位于十二指肠球部。于2011-3-09日在胃镜介导下置入三腔胃肠营养管，胃镜下再次明确患者瘘口位置及形态，而后行腹部平片确定营养管位于瘘口远端。随后我们综合患者烧伤及肠瘘等全身情况，评估其能量需求，将全静脉营养逐渐过渡成肠道营养为主，静脉营养为辅的营养支持模式。在解决患者营养支持问题的同时，我们也积极封闭患者全身创面，加强换药，并多次手术。于2011年6月03日，患者双下肢创面愈合;于2011年6月13日拔除腹腔引流管。

讨论

对于本例肠瘘形成的主要原因，笔者考虑为腹腔镜手术的并发症。同时由于患者在严重烧伤后处于高代谢、负氮平衡和负热量平衡状态，通常伴有营养代谢障碍，因此免疫球蛋白水平下降，淋巴细胞减少，影响了肠道及全身的免疫功能，加上肠道通透性增加，细菌及内毒素移位等，最终导致肠道的屏障功能及动力减弱。以上因素及高腐蚀性的消化液都不利于瘘口的愈合。而这些进一步发展终将成为脓毒血症及MODS。有报道称胃肠道是创伤后多器官功能衰竭最早启动的气管，也影响多器官功能衰竭发生、发展与转归[1]。因此我们在救治该患者的关键即是促进肠瘘愈合，恢复肠道功能的同时控制感染，及时封闭创面。

在明确诊断患者为肠瘘并明确位置后，我们并没有单纯依靠静脉营养。我们逐步从全静脉营养过渡成为肠内营养为主，静脉营养为辅的营养模式。经鼻腔置入胃肠营养管进行肠内营养、胃肠减压不仅可以减轻腹胀和消化液对瘘口的侵蚀，有助于瘘口闭合，同时亦提供机体足够的营养物质，保持水、电解质酸碱平衡，有助于肠道功能恢复。一方面大量研究发现早期肠内营养可以减轻肠粘膜受损程度，促进肠粘膜修复，有利于烧伤的治疗[2,3]。另一方面在维持肠粘膜结构完整性方面肠内营养明显优于肠外营养，肠道需要食物中的营养成分与肠粘膜直接接触，否则肠粘膜的增殖和分化能力将受到抑制，甚至造成粘膜细胞的死亡[4]。这就是我们选择经鼻腔置入胃肠营养管进行肠内营养、胃肠减压的原因。

加上生长抑素-思他宁能够明显降低胃肠道消化液的分泌，对高位肠瘘瘘口愈合方面其明显促进作用[5]，因此治疗过程中我们静脉持续静滴思他宁。此外，便是加强创面的管理，控制感染，及早封闭创面，

回顾此患者得诊疗经过，我们总结出以下经验：1.尽早行肠内营养，减轻静脉营养压力的同时，可以促进肠道功能的恢复，亦可减少静脉导管感染的机会;2.及早封闭创面，对于患者全身状况的改善很关键;3.足够的营养支持及合理用药。