广泛流行于世界许多国家，高发地区为地中海地区，亚洲，中南美洲等。我国布氏菌病疫情主要分布在内蒙古、 山西、黑龙江等省份，主要传染源是患病的动物及其动物制品。近几年来，我国布病的流行有扩大蔓延之势，疫情从牧区向半农半牧区、农区及城市蔓延，流行的形式以多发的、分散的点状流行代替了大规模的爆发流行形式。北京地坛医院骨科张强

病理病因

布鲁菌属为不活动、微小、革兰阴性的多形性球杆菌，无荚膜、鞭毛、芽孢及天然质粒。布鲁菌可分为六个生物种19个生物型，即羊种(马耳他布鲁菌，Br.melitensis)(生物型1～3)、牛种(流产布鲁菌，Br.abortus)(生物型1～7，9)、猪种(Br.suis)(生物型 1～5)，以及绵羊附睾种(Br.ovis)、沙林鼠种(Br.neotomae)、犬种(Br.canis)(各1个生物型)。从临床看，六个种中以羊、牛、猪三种的意义最大，其余三种仅犬种偶感染人。前三种中，又以羊种的致病力最强，感染后症状较重，可引起暴发流行;牛种的致病力最弱，感染后症状较轻，甚至无症状，常呈散发。各菌株的致病力也不相同，羊种、猪种的强毒株的致病力强，而其弱毒株和牛种的各种毒株的致病力均弱。我国主要为羊种流行，其次为牛种，猪种仅存在于少数地区。近年发现，我国很多地区犬中有犬种感染，其感染率可达7.5%，人群感染率也较高，尚需进一步证实。本菌致病毒力因子的物质基础是LPS、外膜蛋白(OMP)和某些毒力相关因子(如过氧化氢酶、尿素酶、Cu/Zn超氧歧化酶等)。布鲁菌在自然环境中生命力较强，故可通过多种途径传播。在病畜的分泌物、排泄物及在畜的脏器中能生存4个月，在牛奶中可存活18个月，皮毛上可存活4个月。但对常用的物理化学消毒法均较敏感，湿热 60℃ 10～20min或日光下暴晒10～20min或3%含氯石灰澄清液数分钟均可杀死。本菌各种之间有共同抗原，故一种有效菌苗对各种均有预防作用。

症状体征

本病的临床表现非常复杂，因此分型为急性期、慢性期活动型及慢性期相对稳定型。潜伏期7～60天，平均2周，少数患者可达数月至1年以上。(1)急性期 病多缓起，主要症状为发热、多汗、关节痛、睾丸肿痛等。发热多为低热和不规则热，5%～20%出现典型的波浪形，其特点为：发热2～3周后，间歇数天至2 周，发热再起，反复多次。发热时中毒症状不明显，有时退热后症状反比发热时为重，故又曾称本病为波状热。多汗亦为本病突出的症状之一，常于夜间或凌晨热退时大汗淋漓。关节痛常较剧烈，与风湿热类似，呈游走性，主要累及大关节。睾丸肿痛最具特征性，约占男性患者的20%～40%，乃睾丸炎及附睾炎所致，多为单侧。肝脾肿大也很常见。其他尚可有头痛、神经痛、淋巴结肿大，皮疹等。

(2)慢性期 病程超过1年，称为慢性期。可由急性期发展而来，也可无急性期病史直接表现为慢性。凡慢性炎症表现明显者：低热，症状、体征反复出现或加重者为活动型。凡无慢性炎症表现者：体温正常、症状体征或功能障碍较固定。仅于气候变化、劳累过度时才加重者，为相对稳定型。本期表现更是多种多样，基本上可分两类：一是全身性非特异性症状，类似神经官能症和慢性疲劳综合征;另一类是器质性损害，其中以骨骼-肌肉系统最为常见，如大关节损害、肌腱挛缩等，部分病例可有脊柱(腰椎为主)受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。神经系统病变也较常见，如周围神经炎、脑膜炎等。泌尿生殖系统病变也可见到，如睾丸炎、附睾炎、卵巢炎等。

疾病诊断

(1)本病急性期应与血白细胞不高的较长期发热性疾病进行鉴别，特别是同时有多汗、关节疼痛、肝脾重大者，如伤寒、结核、类风湿关节炎、淋巴瘤、胶原病等。慢性期则需与慢性骨关节病，神经官能症，慢性疲劳综合征等进行鉴别。

(2)实验室检查：

1.外周血象 白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加。有时可出现少数异型淋巴细胞。血沉在急性期增速，慢性期则正常或偏高，持续增速提示有活动性。

2.病原体分离 可从血液，骨髓，脑脊液，尿液，脓液等进行分离。牛型布鲁菌初分离时不易生长，需有适当的二氧化碳环境。因布鲁菌生长较慢，故各种培养需经孵育2～4周后仍无细菌生长，才能判为阴性。最近的报告也证实了这一点：血培养均可在7天内，骨髓培养均在4天内获得阳性结果。一般认为血培养阳性率急性期高，慢性期低。骨髓培养的阳性率较血培养高。

3.免疫学检查

3.1平板凝集试验：虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性，用于初筛。

3.2试管凝集试验(SAT)：滴度为1∶l00 及以上或病程一年以上滴度1∶50 及以上;或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1∶100 及以上者。

3.3补体结合试验(CFT)：滴度1∶10 及以上。

3.4布病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb’s)：滴度l∶400 及以上。

治疗手段

(1)一般治疗

注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。

(2)抗菌治疗

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

1.急性期治疗

1.1 一线药物

多西环素合用利福平或链霉素。

1.2 二线药物

不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：多西环素合用复方新诺明或妥布霉素;利福平合用氟喹诺酮类。

1.3 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。

1.4 隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议给予治疗。

2.慢性期治疗

抗菌治疗：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要2-3个疗程的治疗。

3.并发症治疗

3.1 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。

3.2 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。

3.3 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物;必要时给予外科治疗。

4.特殊人群治疗

4.1 儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。

4.2 孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。

预后

本病的预后良好。未经抗菌药物治疗的病死率也就2%～3%。经抗菌药物治疗后更很少病死。病死的主要原因是心内膜炎，严重的神经系统并发症，全血细胞减少症等。急性期患者中大多数均于3～6个月内恢复健康，部分患者的病程可长达1年以上。慢性期患者治疗较困难，有时可遗有关节病变和肌腱挛缩而使肢体活动受限。

预防护理

应采取以家畜预防接种为中心的综合措施。

1.控制传染源 对家畜可采取“定期检疫”、“屠宰病畜”、“病健畜分群放牧”、“菌苗免疫”等方法。

2.切断传播途径

2.1牲畜流产物的处理：流产物应深埋，污染场地严格消毒。

2.2畜产品的处理：乳类及乳制品消毒(巴斯德消毒或煮沸)。毛皮消毒(自然存放1～5个月、日晒、化学消毒、60Coγ照射等)。肉类要熟食。

2.3家畜粪便要经无害化处理后用做肥料及燃料。要保护水源，防止被患者及病畜的排泄物所污染。

2.4做好个人防护，特别是职业人群的防护：接触病畜时，应着防护装备：工作服、口罩、帽子、围裙、乳胶或线手套和胶鞋等。工作后要用消毒水或肥皂水洗手，工作期间不吃东西，饭前洗手等。

3.提高人群免疫力 可接种布鲁菌苗。常用者有19-BA菌苗及104M菌苗，后者效果更好，但人用菌苗免疫维持时间短，需每年接种，而多次接种又可使人出现高度皮肤过敏反应甚至病理变化。此外，接种后体内产生的抗体与自然感染的抗体鉴别较难，常给诊断带来困难，故近年来多不主张广泛接种，而仅用于本病活动性疫区皮内试验阴性的受威胁的人群，如兽医，牧民，接触布鲁菌的实验室工作人员等。

4.加强宣传教育

首都医科大学附属北京地坛医院 骨科张强主任 门诊时间：周一、三、五上午