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腔内隔绝术治疗Stanford B型胸主动脉夹层18例

标签:主动脉夹层 论文精选 | 作者:张明宇 | 发表时间:2015-01-10 10:14:29

哈尔滨医科大学附属第四医院 心内科

[摘要] 目的 分析腔内隔绝术治疗Stanford B型胸主动脉夹层的效果和难点。方法 2006年1月至2008年12月共对18例胸主动脉夹层患者进行腔内隔绝术治疗,手术时间均选择急性发病1周以后,对于难于判断夹层真假腔的患者采用局部撕裂内膜片切线位主动脉造影法。观察手术成功率,手术并发症,住院期间及随访期间疗效。结果 18例患者全部成功植入支架共19枚,随访1年生存率100%,术后造影剂肾病1例,术后半年因腹主动脉夹层接受外科手术1例。结论 胸主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术是一项微创、安全的治疗手段,采用局部内膜片切线位主动脉造影法能够更有效的判断夹层真假腔。

[关键词] 胸主动脉夹层;覆膜支架;腔内隔绝术;主动脉造影

胸主动脉夹层是少见但极为凶险的疾病,近年来腔内隔绝术成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要手段,与传统手术相比,更简洁、微创、有效【1】。本院自2006年1月至2008年12月共进行18例胸主动脉夹层腔内隔绝术,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共收治33例胸主动脉夹层患者,非手术组15例,其中1例患者入院后第2天猝死;手术组18例Stanford B型主动脉夹层患者行腔内隔绝术,内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口均大于1.5 cm,其中男性13例,女性5例,年龄46~72岁,平均(62±7)岁。手术组中14例临床表现为剧烈胸腹痛,4例在进行其他检查时中发现,入院后均行CTA检查,确诊为Stanford B型胸主动脉夹层。11例为单一裂口,7例为多裂口。1例仅有夹层入口的患者左右肾动脉未受累及,术前肌酐257 μmmol/L。本组患者入院后均经控制血压,在急性发病1周后进行腔内隔绝术治疗。

1.2 支架的选择

选用COOK公司Zenith,Medtronic公司或上海微创公司大动脉覆膜支架产品,使用支架直径30~34 mm,平均(31.8±2.3)mm,长度100~150mm,平均(134±21)mm。

1.3 手术操作

患者全麻17例,局麻1例。腹股沟韧带下方横切口游离夹层未累及侧髂股动脉,1 mg/kg肝素化,经左侧挠动脉穿刺置入带刻度猪尾导管主动脉弓处造影,测量破口距离左锁骨下动脉的距离及左锁骨下动脉开口后正常主动脉的直径。经导入动脉穿刺将超硬导丝导入真腔并直达升主动脉,再沿该超硬导丝导入移植物,控制性降压至收缩压80 mmHg,选择覆膜支架定位,近端固定于左锁骨下动脉开口下方正常胸主动脉,远端固定于夹层裂口以远,然后快速释放支架。

2 结果

2.1 即刻造影结果

18例患者全部成功植入覆膜支架,再次造影显示13例假腔无显影,破裂口一次性封堵成功。3例I型内漏,1例Ⅱ型内漏,1例Ⅳ型内漏。1例大量内漏患者再次植入Cuff支架1枚,1例小量I型内漏经球囊扩张后消失,另一例I型内漏经球囊扩张后有少量反流,1例Ⅱ型内漏经球囊扩张后小量返流,均留待随访观察;Ⅳ型内漏患者于15 min后再次造影,内漏量明显减少,术后给予止血药物。

2.2 住院期间发生情况

3例患者各接受输血400 ml,手术组全组术后无感染、截瘫、髂股血管损伤等并发症。术后2~7d有3例出现不同程度的发热,最高达39℃,对症处理后恢复正常。1例术后3天出现少尿,肌酐升高至422 μmmol/L,诊断造影剂肾病,治疗后好转。

2.3 随访结果

手术组随访1年,生存率100%。1例术后6个月CTA检查,夹层腹主动脉出口处向远端撕裂,行腹主动脉人工血管置换术。I型内漏经球囊扩张后有少量反流病人,术后6个月复查CTA,内漏完全消失,假腔被血栓充填。

3 讨论

主动脉腔内隔绝术治疗Stanford B型患者,以覆膜支架治疗主动脉夹层,绝大多数患者假腔均出现血栓栓塞而闭塞,实现了真正意义上的治疗【2】,且创伤小,成功率高,但对于一些复杂夹层病例也常遇见难点,现汇总经验报告如下。

本组经验认为术前仔细阅读CTA检查至关重要,常规获得数据:①夹层破裂口的位置和数量;②夹层近端破裂口与左锁骨下动脉开口的距离以及该处主动脉的直径;③夹层近端破口的长度;④预定覆膜支架远端锚定部位的主动脉直径;⑤夹层是否累及肠系膜上动脉、肾动脉及髂动脉;⑥主动脉主要分支是否有假腔供血【3】。本组患者术前CTA检查还测量主动脉弓与冠状面夹角,术中根据测量值来决定主动脉造影投照角度最大展开主动脉弓部。多破口螺旋形撕裂判断真假腔较为困难,而主动脉腔内隔绝术的难点是判断胸主动脉支架是否位于主动脉真腔,也是影响手术成败的关键【4】。主动脉夹层一般假腔较大,合并有远端破裂口时容易出现导丝由远端破口进入假腔,再从近端破口进入主动脉近端真腔的情况,而造影时由于真假腔影像重叠难于判断,如果支架一旦释放于主动脉假腔将会造成致命性灾难。术前根据CTA检查结果定位主动脉不同部位撕开的内膜片与矢状面夹角,选择定位标志为主动脉主要分支或脊柱,尤其是定位夹层裂口处内膜片的切线角度最有意义。本组6例术中判断真假腔困难时,进行局部内膜片切线位主动脉造影法,投照角度根据术前CTA测定角度决定,使投照角度和主动脉撕开内膜片切线方向平行,使用10~20 ml注射器快速推注造影剂区分真假腔。该方法提供了判断夹层真假腔的依据,对本组单纯主动脉弓部造影难于判断泥鳅导丝位于真假腔的患者提供了影像学判断方法。此外,术前根据CTA判定未受累及侧股动脉作为穿刺导入覆膜支架的入路也很重要,避免导丝从开始就进入假腔。

目前是否选择在急性期手术还是存在争议的问题,一些专家认为越早手术主动脉破裂风险性越小。荆全民等67例患者资料证明慢性期手术近远期并发症发生率均小于急性期手术【5-6】。本组所有患者均在急性发病1周以后进行手术,由于急性夹层的前72小时内主动脉壁显著水肿,因此急性期内急诊外科人工血管置换或者主动脉腔内隔绝术可能存在较高的并发症【7】,主要风险是释放支架时可能造成夹层逆行撕裂。从本组治疗情况看,入院后早期仅有1例患者死亡,该例患者入院后持续胸痛,顽固性高血压,使用吗啡不能缓解,胸片显示左侧胸腔大量胸腔积液,是破裂的先兆,拟对该患者进行急诊手术,因患者及家属不同意未能手术。从本组资料分析,绝大多数患者经保守治疗后血压平稳,疼痛消失,等待1周以上时间时是安全的,如果患者出现胸痛持续、胸腔积液等破裂的先兆或出现重要脏器及肢体的缺血,选择急诊手术治疗【8】。

1例术前肌酐升高患者发病前1年内肌酐值正常,发病后尿量正常,CTA显示螺旋形撕裂造成真腔直径较小,考虑原因为肾脏血供减少造成肾前性肌酐升高,腔内隔绝术后肾功恢复正常。1例复查时发现腹主动脉夹层病例,回顾腔内隔绝术前CTA,使用虚拟内窥镜技术显示术前该部位有小破口,同时向远端撕裂,隔绝术后远端撕裂情况未有变化,对该例患者进行了腹主动脉人工血管置换术。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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张明宇

主任医师 副教授

哈尔滨医科大学附属第四医院

心血管内科

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