原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高、发展迅速、预后较差。研究表明，肝癌的发生主要与各种病毒性肝炎(乙肝、丙肝等)、肝硬化、黄曲霉素、酒精及饮水污染等多种因素有关，在我国，原发性肝癌患者的血清乙型肝炎标志物的阳性率高达90%。因此，对肝癌高危人群(年龄>40岁，慢乙肝、肝硬化病史长、有肝癌家族史)的早期诊断及治疗具有重要的意义。

致病原因

肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。肝癌的主要危险因素有：

1.肝炎病毒 目前认为肝炎病毒有A、B、C、D、E等数种。已证实肝炎病毒除甲型肝炎病毒外，均与肝癌有关，且比较一致的看法是乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)与肝癌的相关性最大。本章将重点介绍HBV及HCV相关性肝癌的研究进展。

2. 酗酒 欧美国家的肝癌多伴有酒精性肝病。长期酗酒，使NADH/NAD比例增大，导致氧应激和脂质过氧化过程，消耗肝细胞中的抗氧化剂如GSH、VitE等，慢性酒精中毒者，肝细胞和血中GSH均低。乙醇的衍生物乙醛在体内形成蛋白质加成物，使酶失活、削弱DNA的修复能力，使氧利用障碍，胶原合成增加，致酒精性肝硬化。酒精可以影响机体的酶，增强致癌物质的毒性作用，同时酒精还是异物代谢的诱导剂，长期慢性饮酒可以引起肝脏滑面内质网的增生，胞色素P450、细胞色素C还原酶和许多微粒休酶的活性增高，通过上述过程促进肝细胞的癌变。

3.黄曲霉素 肝癌的特殊性地区分布，提示环境因素的重要性。黄曲霉素(Afcatoxin，AFT)是由黄曲霉菌(Aspergillus flavus)产生的真菌毒素。研究表明，黄曲毒素对肝细胞的作用主要是：抑制RNA聚合酶，使核糖体和核的RNA合成受阻，抑制DNA前体，改变DNA 的模板性质，干扰DNA的转录，使蛋白质的合成作用受到抑制。AFT主要在温暖、潮湿环境下的玉米、花生、稻米和小麦等谷物中产生。长期低水平接触AFT 增加了肝癌的危险性。在苏丹2个地区进行的150个病例和205个对照的肝癌病例研究证实，长期食用被黄曲霉素污染的花生酱与肝癌的发生有正向联系。因此，目前人们普遍认为肝癌与黄曲霉素有一定的相关性，黄曲霉素是肝癌发生的重要因素之一。

4.其它化学致癌因素 动物实验证明，一些化学物如亚硝胺类和偶到类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺，这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。

5. 遗传因素 研究显示肝癌具有明显的家族聚集性和遗传易感性。其发病率明显呈患者一级亲属、二级亲属递减，但都高于群体发病率。台湾学者进行的一项病例对照研究发现，HBV阳性肝癌患者的一级亲属有肝增加的危险，家族遗传史与肝癌的发生存在着密切的联系，提出对有肝癌家族史的病人，更应该定期跟踪随访，以便早期发现和诊断。

肝癌的诊断：

1、血清学检测：

AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率60～90%。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量>400ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。

其它：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断指标。

2、影像学检查

(1) B超：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法，对于慢性肝炎患者普查有重要价值。

(2) 超声造影：可以动态观察肝内占位的血流灌注情况，对于肝内单个小病变良恶性鉴别的能力及判断肝癌消融的局部疗效与增强CT具有相同效能。

(3) CT：分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%，可显著弥补B超分辨不清及气体遮挡等不足。

(4) 血管造影(DSA)：对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。

(5) 核磁共振成象：诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。

3、肝活检

穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。

原发性肝癌的治疗

半个世纪以来，我国的肝癌治疗经历了艰难的探索过程。近20年来，随着医学物理学、影像学、麻醉学、免疫学的不断发展及外科技术及新兴治疗手段的日益成熟，我国肝癌的治疗取得了长足的进步，患者的生存期和生活质量均有较大提高。由于肝癌病因的多样性，肝癌治疗难以找到单一的特殊疗法，加上外科治疗的高复发率和非外科治疗的不彻底性，使综合治疗成为一种必然趋势

(一)手术切除

肝部分切除术是公认治疗肝癌的首选方法。吴孟超教授报道该院1990年以后切除肝癌术后5年生存率已达48.6%，认为是与早期诊断水平提高、手术及围手术期处理得当、肝癌外科概念更新及综合治疗的发展有关。目前肝切除的趋势由规则性肝切除逐渐向不规则性或局部根治性切除过渡，切除范围缩小，切除条件降低，此方法已取得与规则性肝叶切除术相仿乃至更好的远期疗效。此外，经综合治疗后肝癌的二期切除及肝癌的复发再切除也是延长无瘤生存的重要方法。

(二)经肝动脉化疗栓塞(TACE)

多项循证医学研究证明, TACE可有效缩小肿瘤,并延长肝癌患者的生存期,生存率方面显著优于不治疗患者。适于不能手术切除的中晚期患者,无肝肾功能严重障碍,无门静脉完全阻塞,肿瘤占全肝70%以下;术后复发或选择性预防性TACE控制出血;也用于小肝癌的微导管超选择性肝栓塞。其理论基础为肝癌血供的95%来自肝动脉,而正常肝组织血供的25%-30%来自肝动脉。

(三)经皮热消融

包括微波消融和射频消融。为达到肿瘤的彻底凝固,一般要求灭活范围至少为肿瘤边缘外0.5 cm,单次消融灶最大为5cm ,肿瘤直径< 3cm时,完全坏死率80% ～90% ,有效率达95% ,肿瘤直径>5cm时术后复发率高达56.5%。瘤体较大时可以多位点、多针道消融,以弥补三维空间上可能存在的遗漏区。射频消融是1993年由 Rossi等首先报道的治疗方法。其方法是在超声引导下通过计算机引导经皮穿刺将电极针插入肝癌结节内。然后将电极线与射频电流发射器相连。在电子计算机控制下发射高频射波产生热量。快速杀死局部细胞。射频消融一次可使5cm范围内的癌组织凝固坏死。若延长治疗时间，坏死区域还可扩大。该疗法简便、安全、有效，是治疗肝脏小肿瘤(直径小于3cm)新的有效方法之一，比经皮酒精注射有更高的无复发生存率和总生存率。

(四)放射治疗

肝癌的放射治疗经历了X线定位下全肝大野照射,全肝移动条野照射,或配合缩野技术分段放疗技术的时期,虽然取得了一定的效果,但由于难以准确确定空间位置, 与周围软组织分界不清,正常肝组织及周边器官受照射剂量过大,导致副作用过多过重,影响了患者的生存质量及生存率,因此,限制了临床应用。随着立体定向放射治疗(SRT)和三维适形放疗(3DCRT)的开展，使肝癌病灶能有效地被摧毁，而肝功能不受影响，可能会成为肝癌其他治疗手段的有益补充。

(五)肝移植

1967 年Starzl成功实施了首例肝移植，国内肝移植近年来也有了较大的发展，累计的病例越来越多，疗效肯定的主要是肝胆系统良性终末性疾病，对伴有严重肝硬化的早期小肝癌也有满意疗效。目前已公认，直径