1、血管炎的流行病学

前言

血管炎是一组病因不明且相对罕见的疾病，因此极需进行准确的流行病学调查研究。大多数研究对象都是来自于三级医院或医科大学附属医院的住院病人，而这些住院病人所患疾病的名称又十分混乱。另外还可能存在资料或数据的偏差：三级医院中见到的患者并不能代表二级医院、一级医院、卫生所或社区中的人群中的患者，尤其从疾病严重度或年龄段来看，前者更不能代表后者。本病的前瞻性、以人口为基数而评估的发病率和流行率资料极为少见。

迄今为止，对于血管炎疾病的分类还无统一的标准。美国风湿病学会(ACR)于1990年起草的7个不同血管炎疾病的分类标准，敏感性为 71.0%~95.3%，特异性为78.7~99.7%。最敏感和特异的标准是Churg-Strauss综合征(CSS)、巨细胞动脉炎和大动脉炎;超敏性血管炎的标准则最差。制订一个疾病分类十分重要，因为这样能为流行病学研究提供明确的诊断依据，从而推动其进步。ACR标准并不完善;这一标准是通过对不同类型血管炎患者的相互比较而制订出来的，但不是通过被诊断为血管炎之前的患者相比较或与其他疾病甚至其他结缔组织病患者相比较而制订的。将这些标准用于疑诊为血管炎但尚不能确诊为血管炎的患者，则不太可靠。

在1994年，Chapel Hill Cpnsensus Conference(CHCC)提出了各种常见类型血管炎的定义。这次会议提出了重要且有用的疾病定义，但其不适用于患者的疾病诊断或分类，这是因为还没有制订出特异性诊断标准之故。对于显微镜下血管炎(显微显微镜下血管炎，MPA)(并没有包括在ACR研究中)来说，这次会议第一次确定了该病的全貌，因此该病的定义只在个别流行病学研究中才被采用。业已表明，现在可行的标准/定义常可鉴别各种不同的患者。这一系列进展的含义是，任何研究都必须首先弄清楚这些疾病的诊断是建立在什么样标准/定义之上的。

血管炎的病因还不清楚，但显然是由多因素引起的;影响疾病表达的因素包括种族差异、基因(HLA及其他)、性别以及环境因素(紫外线、感染、毒素、药物、吸烟以及外科手术)。值得强调指出的是，药物诱发的血管炎在临床上相当常见。据Doyle和Guellar2003年报道，实际上每一种治疗用药都有可能诱发血管炎。后者的范围包括小血管的超敏性血管炎、白细胞碎裂性血管炎以及与韦格纳肉芽肿血管炎、结节性多动脉炎和Churg-Strauss综合征血管炎相似的临床综合征。发病机理不明，但细胞介导的免疫反应可能起主要作用。患者可出现皮肤损害，亦可出现威胁生命的系统性损害，个别病人可因此而死亡。由于本病的临床表现、血清学所见和病理改变均与特发性血管炎相同，所以，临床医师在诊断血管炎时一定要高度警惕药物引发的可能性。不过，令人欣慰的是，这类病人一旦撤掉可疑药物后，临床症状迅速缓解或消失，并可因此而使患者避免激素和免疫抑制剂的使用。甚至一些可利用的有限的流行病学数据也表明，在所描述的各种血管炎中彼此间存在着巨大差异性提示，并不是所有这些因素都是按同样的方式发挥作用。在本章中，将回顾一些可能有用的证据，尽可能确定影响血管炎的重要流行病学因素，并且还将在主要受累血管管径的基础上做一个系统分类。

大血管血管炎

巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛

巨细胞动脉炎(GCA)和风湿性多肌痛(PMR)是两种极为相关的血管炎疾病，在某些患者中可并存。GCA的特征是颞动脉活检发现有巨细胞的存在。尽管 ACR对于GCA的标准并不要求有动脉炎的组织病理学证据，但许多研究却仅报道了活检阳性的病例。不言而喻的是，寻找血管炎证据时，接受活检的比率以及组织学检查的认真程度都将影响病例报道中的发病率。斯堪的纳维亚的前瞻性研究报道，50岁以上活检证实有GCA的年度发生率为100，000例中有 15~35例，美国明尼苏达州的Olmsted县也报道了相似的发生率(表1—2)。

极少有50岁以下的患者发生此种疾病。大多数病例报道了女性患者偏多，患者的女：男比率为2：1。然而，也偶有病例研究报道了男性患者多于女性患者，比率为1：1.4。

1、时间趋势

一些研究表明，GCA和PMR的发病率随着时间的推移而越来越高。在Olmsted县，在1950年到1991年之间，年度发病率呈持续上升的趋势：100，000例50岁以上人群中，GCA发病率从7.3上升至19.1。预计这种增长率为每5年增长2.6/100，000。令人大惑不解的是，同一人群中在1970年到1991年之间PMR的发病率却未呈现上升的趋势。

在欧洲，一些研究也表明发病率有所增长，但所研究的时间跨度都没有Olmsted县那么长(表1—2)。在哥德堡，在1977年到1986年之间，女性中活检证实为GCA的比率上升，但是男性中则无此现象。西班牙西北部的Gonzalez-Gay及其同事报道了1981年到1998年之间GCA的发病率增高，但同时注意到有经典表现的GCA发生率却下降，并且发病率增高趋势在女性中比较明显。

2、地理因素

大多数研究是来自斯堪的纳维亚或来自同一种族的人群(Olmsted县包括斯堪的纳维亚家系的一个人数较多的人群)。南欧(意大利和西班牙)和法国研究报道的发病率都低于斯堪的纳维亚。耶路撒冷犹太人的发病率也较低。校正发病率随着时间而增高的多次回归分析表明，存在一种这样的趋势，纬度越北的地区发病率越高(BenthaM和Watts，未出版的数据)。在美国，除了Olmsted县之外，仅有一个大样本研究;这是来自田纳西州的报道，在北部白种人群中发病率较低。这种地理趋势与多系统硬化症以及类风湿关节炎中见到的类似。暴露在紫外线之下被认为是一种致病因素：长期暴露在日光之中，包括红外线和紫外线辐射，可能会改变暴露在新抗原中的颞动脉内弹性层。然而，在 GCA/PMR发病率较高的人群中受紫外线照射较少这一现象提示，紫外线照射可能是与遗传基因一起才能发挥作用：紫外线防护虽较差，但病人的体质或遗传基因较好，所以GCA/PMR的发病率反而较低。另一种解释是，高纬度区域的感染因素可能更为常见或作用更为强大。

3、种族差异

尽管真正的流行病学数据很少，但PMR和GCA在非白种人群中并不常见。田纳西州的研究报道了美国黑人的发病率低。得克萨斯海岸的一个回顾性报道表明，27例患者中有13例为黑人女性，但本病在西班牙后裔中极为少见。这一研究中没有可利用的发病率数据。来自亚洲的报道很少，只有一份来自日本。

4、心血管病危险因素

法国的一份前瞻性有病例对照的研究报道了GCA/PMR的心血管病因素。同普通社会人群相比，在GCA女性患者中，吸烟者增加6倍，既往有动脉粥样硬化病史者增加4.5倍。吸烟是一个独立的危险因素。吸烟只是PMR女性患者的危险因素。对于男性，没有发现与GCA或PMR相关的有意义的心血管危险因素。在同一人群中也有报道既往怀孕并不是GCA/PMR的一个额外的危险因素，甚至反而可能具有保护性意义。这种现象的原因还不清楚，但可能与怀孕对心血管疾病具有保护作用有关。

5、环境因素

Olmsted县的研究证实每7年就会出现一次发病率的高峰，这一结果可能与感染病因学有关。在丹麦，发病率高峰与肺炎支原体流行病学报道的发病率相关。 Russo等使用匹配病例对照方法研究证明了感染与GCA发病相关，但不能确定究竟是哪一种特异性感染。除了反复出现发病率高峰之外，也有报道偶可出现群发现象。在耶路撒冷，Sonnenblick及其同事在7周时间内观察了5份病例，而当时预期的发病率为每年1例。英国一开业医师7个月内在4400位个体的人群中共观察到6例患者。也有报道表明，某些GCA可在家族以及临时性亲密关系的人群中出现，并常被推导为感染性或遗传性病因所致。也有关于兄弟和夫妻共同患病的报道。

一些研究指出发病具有季节性，但发病率最高的季节不一致，某些研究却没有发现这种季节性。Kinmont和McCallum首先描述了在夏季有一发病高峰，另外一些研究也支持这一观点。反之，Mowat和Hazleman指出冬季有发病高峰。Duhaut及其同事也报道了冬季有一活检阳性的GCA发病高峰。

尽管强有力的调查结果没有发现特异性感染因素的存在，然而上述的各项因素都与感染病因学有关。由于考虑到病毒感染是病因，为此，对多种病毒进行了研究，其中包括乙肝病毒、带状疱疹病毒以及EB病毒。不过，这些血清学研究还是很少的。据Cimmino及其同事报道，在意大利患者中，针对呼吸道合胞病毒以及腺病毒抗体的流行率有增加趋势。最近，法国做了一个大样本有对照组的研究，表明人类副流感病毒(一种诱导人类多核巨细胞的病毒，HPIV)的再感染与GCA 的发病相关。其他诱导多核巨细胞的病毒则与其发病无关，比如麻疹病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒以及呼吸道合胞病毒等。副流感病毒再感染与颞动脉活检阴性 GCA患者以及PMR患者无关。

细小病毒B19感染的流行周期与GCA的流行周期相似。Gabriel及其同事最近通过PCR发现，GCA患者的颞动脉活检标本中存在细小病毒B19。不过，这种病因学意义至今还不清楚。

总之，尽管有关GCA/PMR的可利用的所有流行病学数据(包括调查感染因素的大型研究)可能比其他血管炎的数据更多，但也未能形成统一的学说。 Cimmino指出红外线和紫外线的辐射可破坏浅表动脉的内膜弹力层，从而促进某些未知的可诱发发病的抗原(可能是病毒蛋白质)局部聚集。抗原肽链出现在 Ⅱ级MHC分子的结构上，巨噬细胞以及CD4+T淋巴细胞随之受到刺激，结果便根据释放的细胞因子不同而分别导致了GCA或PMR的发生。这一过程在有特异性HLA-DRB1等位基因的年老女性患者中较为常见。

大动脉炎

大动脉炎在世界各地都有报道，但一般认为在亚洲常见。在大多数报道资料中，亚洲血统的患者占极大优势。发病的年龄高峰是30岁，且常见于女性。在日本，估计发病率为总数1.25亿人群中每年有150例新发病例。这表明年度发病率约为1~2例/百万。美国明尼苏达洲olmsted县在1971年~1983年之间共报道了3例病人，相当于年度发病率为2.6例/百万。1969年~1975年之间，瑞典白种人的年度发病率估计为0.8例/百万。在科威特，科威特族人群发病率是2.2例/百万，流行率是7.8例/百万。在40岁以下的人群中，年度发病率是3.3例/百万，流行率为9.5例/百万。在英国，自从 1988年开始就没有发现大动脉炎的任何新发病例;同样，西班牙的研究也未能发现这种病例，从而证实了本病在欧洲相对罕见的论点。极少有关时间趋向性的调查研究。环境因素也受到了重视，其中特别是结核病更受到了医师的注意，这是因为疾病的肉芽肿特性以及这种疾病在结核杆菌感染盛行的地区更为常见之故。

中等血管和小血管血管炎

结节性多动脉炎和显微镜下多血管炎

Kussmaul和Maier在1866年首先描述的结节性周围动脉炎病人是一例中型动脉发生炎症以及坏死的患者。该例病人后来因动脉炎而发生了动脉瘤形成以及器官梗死。1948年，Davson等描述了节段性坏死性肾小球肾炎患者也具有结节性多动脉炎(PAN)的特征，并伴有肾外小动脉和中等动脉受损。显微镜下动脉炎一词被用来描述一些主要特征为迅速进展的肾功能衰竭患者。现在采用的是显微镜下多血管炎(MPA)这一专用名词。PAN的主要特征是中等动脉受损引起的器官梗死(内脏，神经)。这种疾病现在被命名为“经典”PAN。应该将PAN和MPA流行病学的文献仔细解释，这是因为许多较陈旧的研究是将所有类型的坏死性血管炎都普遍命名为“结节性多动脉炎”的缘故。韦格纳肉芽肿(WG)，Churg-Strauss综合征(CSS)和MPA与抗中性粒细胞胞桨抗体(ANCA)相关，有时可被视做“ANCA相关性血管炎”。在流行病学调查研究中，以上疾病被归为一组或被描述为ANCA相关性血管炎。还有少数大样本研究，其中大多是某个单一学科的住院患者，例如肾脏病科或风湿科。

在有些作者的前瞻性研究中，自从20世纪90年代早期开始，在英国诺福克，WG、MPA以及CSS的整体发病率呈现轻微(并不显著)上升趋势，年度发病率为19.8/百万。患者中的男性比女性稍微要多。在65~74年龄组，可发现一个明显上升的年龄特异性年度发病率高峰。在1998年，Tidman及其同事对并发血管炎和肾损害的ANCA的住院患者进行了研究，并发现整体发病率与以前相似(16.0例/百万)。在55~64岁年龄段人群中会出现的高峰发病率(63例/百万)。在此期间，这些学者也注意到了本病发病率的周期性波动，且每3~4年可出现一次发病率高峰。不过， ANCA相关性血管炎的这种周期性特征还没能得到证实。

1、时间趋势

有一些作者对PAN发病率作过估计。在欧洲和美国，估计的年度发病率为2.0例/百万~9.0例/百万

在 20世纪70年代，对来自英国巴思/布里斯托尔研究的数据进行过再分析，结果表明，其中的结节性多动脉炎患者中包括有现在认为是MPA或CSS的患者。全欧洲和美国关于PAN的研究并没有表明发病率随着时间而变化(表1—3)，Norwich的长达10年的研究也未能发现这一变化，但分类方法的不同使得直接对比较为困难。例如，使用ACR1990年的标准，则上述研究的年度发病率为8例/百万，然而使用将所有小血管疾病排除在外的CHCC定义，则在同一研究期内不能发现一例典型的PAN病例。根据西班牙的研究资料，CHCC型PAN或经典PAN较为少见，这些所见却与科威特的研究明显不同。法国的非正式资料表明，经典型PAN的减少可能与乙肝病毒感染的发生率下降有关。

在1980年到1986年之间，英国莱斯特MPA的年度发病率为3.3例/百万(表4)。在ANCA检测技术出现之后，发病率出现增长趋势，这可能要归因于医师对此疾病认识有所提高之故。据斯德哥尔摩的肾脏活检研究报道，1986年到1992年之间年度发病率增长了两倍，从6.0/百万增至12.0/百万。最近的研究表明，发病率在20世纪90年代比80年代要高得多。在Norwich的前瞻性研究中，1988年到1997年之间的发病率没有明显改变。在1988年，Tidman等也没能观察到发病率的增高。很可能，MPA虽然变得更加多见，但由于研究组的病例数较少，所以，所报道的发病率增高只是代表了医师对此病的警惕性提高以及疾病诊断和分类方法出现了改变。

2、地理因素

根据可利用的有限资料表明，在欧洲和北美好象没有发现本病与地理环境有明显关联。使用ACR标准或CHCC定义的欧洲最近研究也有相似发现(表1—3和表1—4)。

然而，仍有两个研究报道的发病率均较高。其中之一是McMahon及其同事报道的阿拉斯加印地安人的PAN发病率较高(77例/百万);不过，该研究样本人群较小(14，000人)，并且所有的病例在就诊时都是乙肝表面抗原和e抗原阳性患者。在其他研究中则都没有进行详细的肝炎血清学检查。这些数据是否能反映地理环境和种族差异或乙肝病毒的高感染率仍不清楚，这是因为没有其他可对照的研究报道以资比较之故。第二个MPA和PAN相对高发的人群是科威特国家的人，其MPA、PAN的发病率为45例/百万;而PAN的经典发病率是16/百万，MPA为24/百万。尽管只是在科威特计算了发病率，但MPA和PAN也可发生在其他种族人群中，如印度次大陆、菲律宾、印度尼西亚、索马里、埃及、伊拉克和叙利亚的患者。这表明，除了种族之外，任何环境因素都可能发挥作用。日本未发表的数据表明，MPA的年度发病率为10/百万。

某些研究来自病理科或肾病科，并且是完全建立在肾脏活检为血管炎的基础之上，因而必然排除了那些无肾脏病的血管炎的患者。在德国，据估计，1986 年~1992年之间肾脏活检证实为新月体型肾小球肾炎的年度发病率为7.0/百万。1986年~1992年间，在斯德哥尔摩进行了一个相似的肾脏活检研究，计算了少量(寡)免疫性坏死性和新月体型肾小球肾炎的年度发病率为8.0/百万。来自意大利肾脏活检登记处的调查报道表明，坏死性血管炎的年度发病率为1.6/百万。在英国诺福克1992~1996年间，观察到肾血管炎的总发病率是19.3例/百万，MPA肾脏损害的发生率是7.9例/百万，PAN肾脏损害的发生率是4.4例/百万。在德国1984年~1989年间，肾脏活检为MPA的年度发病率为1.5/百万，然而在瑞典发病率则是2.5/百万。直接将这些资料进行对比可能较为困难，这是因为使用的组织学诊断标准不够统一的缘故。

3、环境因素

有人对硅的职业性接触作为可能的病因学因素进行了研究。据报道，硅肺病患者易患血管炎。两个小型病例对照研究支持这一观点，认为接触硅元素或硅化合物与 ANCA相关性血管炎的起病有关。在意大利的16例快速进展性血管炎患者中，有7例曾接触过含硅的化合物，而对照组32例中仅有1人如此。在比利时，16 例韦格纳肉芽肿患者中有7例曾接触过含硅的化合物。有报道表明，硅肺病和肾脏病患者也可出现MPO-ANCA阳性。

与PAN有关的主要环境因素是乙肝病毒感染(HBV);迄今为止，PAN发病率最高的一个报道仍是来自乙肝病毒感染的流行地域。我国由于滥输液、滥用注射药物的现象十分严重，因此乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染率(携带率)很高。据此有理由推测我国的PAN发病率亦会很高，然而遗憾的是，我国在这方面的研究则少之又少。这种情形反映了我国风湿病学科现状不尽人意，许多风湿科医师对PAN认识微乎其微，而有关PAN与乙型肝炎病毒二者间的联系研究则少之又少。许多研究并没有报道乙肝病毒感染率。西班牙仅有2/3的PAN患者为乙肝病毒阳性。在法国，偶有证据表明，随着乙肝病毒感染率的下降，PAN的发病率亦下降。在美国，HBV感染十分罕见，有些血管炎专家10年行医期间从未见过一例典型的PAN。至于乙肝病毒感染是否能导致 PAN则可能要通过检测HLA单倍型而得以证实。在一个家庭中，父亲和两个儿子通过公用剃须刀而都感染了乙肝病毒，但只有父亲和其中一个儿子患PAN。患 PAN父子具有相同的HLA单倍型，然而未患PAN的那个儿子则为不同的HLA单倍型。因此，任何地域PAN的发病率都可能反映出该地域人群中乙肝病毒的感染率以及该地域人群中的遗传学特性。

韦格纳肉芽肿

韦格纳(1936年)首先描述了这种疾病，其特征是上呼吸道或下呼吸道的坏死性肉芽肿、局灶性肾小球肾炎以及坏死性系统性血管炎。最大系列的病例报道来自美国国家卫生研究所(National Institutes of Health in the USA)的卫生机构。在一些重要的调查研究中，该研究组阐述了韦格纳肉芽肿的临床特征、自然病史以及治疗方法。由于其中的患者很多来自世界各地，因此对这一流行病学数据不太可能进行准确的解释分析。

1、时间趋势

韦格纳肉芽肿(WG)的发病率可能正在增高。Andrews及其同事在英国的莱斯特报道了WG的年度发病率从0.7/百万增高至2.8/百万。

其中部分原因应归于在1987年开始使用了ANCA检测方法之后诊断的准确性有所提高的缘故。在20世纪90年代进行的研究表明发病率为4.8~9.7/ 百万。在Norwich长达10年的研究中，未能观察到发病率有任何明显的改变。韦格纳肉芽肿的诊断标准有相当差异，莱斯特的研究使用的标准是Fuaci 在1983年制订的，然而其他研究使用的则是ACR标准。

2、地理因素

欧洲统计的WG的年度发病率是2~10/百万(表1—5)，但世界其他地区还没有发表可资比较的数据。欧洲和美国的某些研究组曾报道过血管炎的流行率

估计美国WG的流行率在1986年到1990年之间为26.0/百万。在德国北部，1994年的WG流行率为51.2/百万。挪威1996年的一个回顾性研究报道的流行率为53/百万。在美国诺威奇市(Norwich)，1997年12月31日的点流行率(point prevalence)为63.8/百万，10年流行率为106/百万。诺威奇市的较高流行率可能表示漏报的病例较少或表示是一种真正的区域差异。

来自北美或欧洲之外的WG数据极少。一些零碎的报道表明，印度和亚洲的发病率很低，估计年度发病率约为1/百万。然而事实上，印度的WG仍较常见。在非洲城区和郊区的风湿病诊所的患者中，不能证实有WG的存在;事实上，在这些地区可见到其他类型的自身免疫性疾病，但WG则很罕见。在结核病流行的地区表现为肺部血管炎的患者有可能被误诊为肺结核。

3、环境因素

雷诺及其同事在1993年报道了本病在冬季的发病率(29.8%)比夏季(14.3%)更高。在诺威奇市，冬季更容易发病，有43%的患者在12月到2月之间开始出现症状。一个ANCA相关性肾小球肾炎和系统性血管炎的研究也支持这种趋势：研究表明，冬季的发病率较高。然而，美国流行率的研究以及环境影响的研究则都不支持这种季节性。Tidman等在一组ANCA阳性疾病的患者中注意到了本病的症状在冬季出现，但在对符合诊断分类标准的WG患者进行分析的时候却没有发现明显的季节性。

纽约州的某些县的流行率要高于别的地方，但似乎不存在城乡差别。在1998年，Duna及其同事研究了人暴露在热、烟及其他微粒中的情况。与正常对照组相比较，WG患者的暴露率更高，但在WG患者与其他类型肺部疾病患者之间则没有差别。

WG与副流感B19病毒以及金黄色葡萄球菌感染有关。WG和副流感B19病毒相关的早期研究是个案病例报道，但一份42例WG新发病例的详细报道表明，这些患者并没有此种病毒感染的证据。有研究表明，鼻腔金黄色葡萄球菌带菌同WG复发的危险性增大相关。欧洲血管炎试验组最近正在观察消除鼻腔金黄色葡

萄球菌对WG复发率的影响。

另有报道表明，WG在家族中有群发现象出现。在大多数群发现象中，并不止两个患者受累，而常是一个父亲或母亲，一个孩子或两个兄弟姐妹。很少有远亲家属患病的报道。群发现象发生在嫡亲中，而不是发生在远亲中，这表明，对于病因学而言，环境诱因非常重要，这是因为父母和子女或兄弟姐妹具有相同的环境以及相同的遗传背景的缘故。

Churg-Strauss综合征

在1951年，Churg和Strauss描述了13例死于某种疾病患者的尸体解剖特征，这种疾病的表现是哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热、全身不适以及肉芽肿性坏死性血管炎。故称为Churg-Strauss综合征(CSS)。自从1951年至今，仅有4份有关此种疾病的大型病例组报道，且通常均来自三级转诊中心即三级大医院，而有关流行病学的数据则很少。因此，要想从现有的文献资料中总结出时间趋向性或地理因素的有关结论，是不可能的。

在明尼苏达州的Olmsted县，CSS的年度发病率估计为4.0/百万。这种估计值是根据在1976年到1979年间观察到的单个病例得来的。在一个长达10年的研究中，使用ACR标准诊断的CSS年度发病率为2.8/百万。在西班牙的卢戈，1988年到1997年间的年度发病率为1.1/百万。这些数据表明，CSS比WG和MPA更加少见。而诺威奇市的研究则表明三者的发病率没有明显的差别。

大部分CSS病例都是特发性的;但亦有报道表明，吸入抗原、疫苗接种以及脱敏疗法都可成为疾病的诱因。药物包括磺胺类、青霉素、抗惊厥药以及噻嗪类也与 CSS的起病有关。最近，Wechsler及其同事报道了8例接受硫醚酞(sulfidopeptide)白三烯拮抗剂扎菲卢卡斯( zafielukast)治疗的激素依赖型哮喘患者在激素撤药之后出现了CSS。其中2例患者可能先前就存在伴有哮喘、神经病和肺浸润的CSS。其余6例患者的哮喘能被扎菲卢卡斯控制，并且该药还足以能使患者减少激素用量。在激素减量的数天或数月之后，哮喘的症状加重。尽管扎菲卢卡斯可能会引起变态反应性血管炎，但激素的减量则能加剧CSS症状。对于CSS的发病机理而言，吸入抗原可能极为重要，例如一例暴露在鸽子群的患者肺部活检表明存在伴有放线菌的血管炎。引起嗜酸性粒细胞增多的外源性物质亦可能诱发CSS，其中包括蠕虫感染，例如蛔虫病。

川崎病

川崎病(皮肤黏膜淋巴结综合征)(KD)是一种急性血管炎，主要影响婴儿以及儿童。这种疾病是1967年在日本首先被发现。本病在世界范围内可呈流行性或散发性发病。流行性川崎病的出现则让人们猜想这种疾病可能是由感染性微生物引起的。

1、地理因素

1970年到1992年间，在日本进行了全国范围的流行病学调查，总共发现116,848例患者。1997年到1992年间，日本川崎病的年度发病率在小于5岁的儿童中为900/百万。川崎病在大于5岁的儿童中较为罕见，大多数有关本病发病率的数据都是来自某一特定年龄的人群，这就使其发病率看起来比其他疾病的要高得多。发病高峰年龄是1岁。

在丹麦，川崎病相对多见。丹麦西部的一些研究中心所报道的各大组患者的发病率各不相同。本病在英国和北欧较为少见;20世纪90年代，Dhillon的研究发现，小于5岁的儿童的年度发病率为34/百万。在瑞典和芬兰，年度发病率为31~72/百万。在美国，年度发病率较高，并随时间的推移而有所增长，从 1985年到1986年，发病率从65/百万增长至152/百万。

2、种族因素

一般认为，川崎病的发病率在日本人以及其他亚洲人中较高。在华盛顿关于年度发病率的研究中发现，小于5岁的美国亚洲人的发病率为333/百万，而相比之下，美国黑人为234/百万，美国白种人则仅为127/百万。

3、环境因素

虽然有某些间接证据支持本病的感染性病因学，但目前还没有确切的数据足以支持这一论点。此种疾病有季节性特征：在冬季和春季发病率较高;这一特征也是很多病毒感染性疾病所共有的。在一些国家出现过疾病爆发，其中包括三个记录完好的、蔓延至全国并造成流行的爆发事例。本病在兄弟姊妹中的发病率亦较高。其他可供考虑的危险因素包括既往感染病史。另外还有学者研究了副流感病毒B19，EB病毒、疱疹病毒以及麻疹病毒与川崎病的关系，然而尚未能发现任一特定病毒与本病相关的强有力证据。也有学者调查了葡萄球菌和链球菌中毒综合征与本病的联系，但同样没有可信的证据支持二者间有相关关系。

小血管血管炎

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein紫癜)和白细胞碎裂性血管炎

1987年，Schonlein首先描述一种以急性紫癜和关节炎为特征的儿童疾病。1874年，Henoch则描述了本病另外的特征性表现即肠绞痛和肾炎。自从20世纪40年代开始，已经将变态反应性或超敏性机理引起的血管炎视做一个独立的概念，并被归纳到Zeek早期的分类中。在1990年，ACR将过敏性紫癜(HSP)和超敏性血管炎(HSV)(白细胞碎裂性血管炎)视做两个不同的疾病。HSV诊断标准的敏感性(71.0%)和特异性(78.5%)均较低。在ACR和 CHCC的标准之间有相当多的重叠。CHCC对于HSP的定义可以更加明确的区分HSP和白细胞碎裂性血管炎。

HSP在儿童中的年度发病率是135/百万，在成年人中则较低。1990~1994年在Norfolk使用ACR标准确定的成人HSP年度发病率为 13.0/百万，而使用CHCC定义的发病率则仅为3.4/百万。37例符合ACR诊断标准的HSP患者中，27例也符合超敏性血管炎的标准。在西班牙西北部，活检证实的成人HSP发病率为14/百万，男性患者发病率较高(21/百万)，而女性患者则仅为8/百万。

从1990年到1994年，在Norfolk使用ACR标准诊断为HSV的年度发病率为17.8/百万，且女性患者较多。在西班牙西北部，活检证实为超敏性血管炎的发病率为30/百万，男性患者较多(38/百万)，而女性患者则仅为22/百万。还没有充分的资料显示疾病有时间趋向性或与地理区域有关。

在西班牙的研究中，药物史(抗生素、特别是β内酰胺类，止痛剂和非甾体类抗炎剂)或血管炎之前出现的上呼吸道感染，在HSV患者中比在HSP患者中更为常见。在这一研究中，药物导致血管炎的所有患者都符合1990年ACR制订的HSV或HSP诊断标准，并且没有一例患者符合PAN或WG的诊断标准。

皮肤碎裂性血管炎

皮肤血管炎既可作为全身系统性血管炎的一种表现出现，也可作为一个独立的疾病出现。CHCC主要根据组织病理学标准将单独的皮肤血管炎(皮肤白细胞碎裂性血管炎)视作一种独立的疾病。其中许多患者符合ACR的超敏性血管炎诊断标准。1990年~1994年间在Norwich活检证实为皮肤碎裂性血管炎的年度发病率是15.4/百万，女性患者较多。由于许多轻症病例或典型病例均未予以活检，因此以上的数据估计偏低。

继发性血管炎

发生在结缔组织疾病或感染过程中的血管炎常被视为继发性血管炎(表1—1)。该病最常发生在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)或干燥综合征时。当前还没有公认的标准可用来诊断系统性红斑狼疮或干燥综合征相关性血管炎，因此，有关这些疾病时血管炎的流行病学资料十分匮乏。不过，类风湿血管炎的标准目前已经明确，所以已有一些关于本病发病率的数据(资料)。

系统性类风湿血管炎

1898年，血管炎首先作为类风湿关节炎的一种并发症而被描述：1例患者的组织学检查有神经滋养血管血管炎的表现。在20世纪40年代和50年代的早期临床资料中，各学者描述的本病典型特征性表现是周围坏疽和多发性单神经炎。本病的其它表现还包括心脏炎、巩膜炎、结节病以及系统性疾病。小血管的血管炎可以单独出现，如表现为指甲边缘或甲皱的轻微病变。这些病变通常被视作为良性损害，但这些良性损害可预示大的动脉疾病即将出现或与之共存。系统性类风湿血管炎(SRV)常发生在一些类风湿因子长期阳性的侵蚀性类风湿关节炎患者中。类风湿关节炎男性患者发生血管炎的危险性要高于女性患者。

1、时间趋势

在20世纪60年代，有学者第一次报道了系统性类风湿血管炎这一疾病。在这一年代，激素已被广泛用于治疗类风湿关节炎，以致有学者推测这种血管炎可能是不恰当的使用了大剂量激素所致。也有报道提示，类风湿关节炎病情好转之后，类风湿血管炎的发病率便随之下降。1988年到1997年间在Norfolk，有学者统计的本病年度发病率为12.5/百万，与以前英国的 Bath/Bristol在70年代研究报道的6/百万相比，发病率有所升高。该两份研究所使用的诊断标准相同，但Bath的研究是回顾性的，然而 Norwich的研究则是在划定的人群中所作的前瞻性研究。在长达10年关于时间趋势研究中，表明类风湿血管炎随着时间推移而有下降的趋势。然而与之相反的是，原发性坏死性血管炎的发病率则有上升的趋势。

有报道表明，甲皱血管炎的发病率与SRV相似，但很难获得确切的数据，这是因为这种病变容易消失的缘故。如是，所记录的发病率与观察者的认真态度有很大的关系。

类风湿血管炎的发病率变化是否可反映类风湿关节炎病情严重程度的变化或疾病治疗措施的变化如更多或更早使用甲氨喋呤等免疫抑制剂，还不能明确肯定。一小部分患者中，甲氨喋呤与皮肤血管炎的发生以及结节的形成有关，但一份有对照组的病例研究表明，在接受甲氨喋呤治疗的患者组与未接受甲氨喋呤治疗的患者组二者之间血管炎的发病率相同。

2、地理因素

在西班牙，1988年到1997年间，活检证实为类风湿血管炎的年度发病率为6.4/百万。Norwich研究中的分类并没有要求对患者进行活检，因此，该研究中的发病率较高。

小结

血管炎流行病学的研究进展很慢，目前可利用的研究数据仍较少。可以说，直至现在，这方面还处于资料的记载和积累阶段。分类标准的完善可使来自世界不同地区的数据进行分析比较，从而能够观察到血管炎发病率的极为有趣的地域以及时间变化，但当前所见到的资料基本上都是来自欧美国家，而欧洲和北美之外的数据则极为稀少。可以肯定的是，现在的血管炎发病率比20世纪90年代推测的更高。流行病学研究显然能对本病的更深刻的了解带来重要的线索。

表1—2 巨细胞动脉炎的年度发病率

年份 地点 发病率(10万) 病例确诊 研究类型 参考文献

1964-77 苏格兰 4.2 活检 回顾性 Jonasson等

1969-89 芬兰 7.2 活检 回顾性 Rajala等，1993年

1970-79 法兰西 9.4 活检/临床 回顾性 Barrier等，1982年

1973-75 瑞典 16.8 活检 回顾性 Bengtsson和Malmvall，1981年

1977-86 瑞典 18.3 活检 回顾性 Nordborg和Bengtsson，1990年

1980-88 意大利 6.9 活检 回顾性 Salvarani等，1991年

1981-90 西班牙 6.0 活检 回顾性 Gonzalez-Gray和Garcia-Porrua，1999年;Gonzalez-Gray等，1997年

1988-97 西班牙 11.1 活检 回顾性 Gonzalez-Gray和Garcia-Porrua，1999年;Gonzalez-Gray等，1997年

1982 丹麦 23.3 活检 前瞻性 Boesen和Sorensen，1987年

1982-94 丹麦 20.4 活检 前瞻性(1974年起) Eilling等，1996年

1984-90 冰岛 27.0 ACR2 回顾性 Baldursson等，1994年

1984-87 芬兰 17.4 活检/临床 回顾性 Franzen等，1992年

1987-88 芬兰 26.2 活检/临床 前瞻性 Franzen等，1992年

1986 瑞典 33.6 活检/临床 前瞻性，普通人群 Noltrop和Svensson，1991年

1986-88 丹麦 17.6 活检/临床 回顾性 Fledelius和Nissen，1992年

1987-94 挪威 29.0 活检/临床 回顾性，住院患者 Gran和Myklebust，1997年

1992-96 挪威 27.9 ACR2 回顾性，住院患者 Haugeberg等，1998

1960-78 以色列 0.5 活检 回顾性 Friedman等，1982年

1980-91 以色列 10.2 活检 回顾性 Sonneblick等，1986年

1950-85 美国 17.0 ACR2 回顾性 Salvarani等，1985年

1985-91 美国 19.1 ACR2 前瞻性，普通人群 Salvarani等，1985年

1971-80 美国 1.6 活检/临床 回顾性 Smith等，1983年

1人群年龄在50岁以上;ACR2(1990年)标准

研究是根据地域分布不同来分组并按年代顺序排列的

表1—1 系统性血管炎的分类

主要受损的血管 原发性 继发性

大动脉 巨细胞动脉炎大动脉炎 与RA相关的主动脉炎感染(如梅毒、结核)

中等动脉 经典型PAN川崎病 乙型肝炎并发的PAN

小血管和中等动脉 韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征显微显微镜下多血管炎 继发于RA和SLE的血管炎干燥综合征药物感染(如HIV)

小血管 过敏性紫癜冷球蛋白血症白细胞碎裂型皮肤血管炎 药物丙型肝炎相关的疾病感染

表1—3 结节性多动脉炎的年度发病率

诊断 年份 地点 发病率(百万) 参考文献

PAN 1972-80 英国 4.6 Scott等，1982年

PAN1 1988-97 英国 8.0 Watts等，2000年

PAN1 1988-97 西班牙 6.6 Gonzalez-Gay和Garcia-Porrua，1999年

PAN2 1988-97 西班牙 1.1 Gonzalez-Gay和Garcia-Porrua，1999年

PAN1 1992-96 挪威 6.6 Haugeberg等，1998年

PAN 1951-67 美国 7.0 Kurland等，1969年

PAN 1957-71 美国 2.0 Sack等，1975年

PAN3 1974-85 美国 77.0 McMahon等，1989年

PAN 1976-79 美国 9.0 Kurland等，1984年

PAN2 1993-96 科威特 16.0 El-Reshaid等，1997年

1=ACR(1990年)标准;2=Chapel Hill Consensus定义;3=乙型肝炎患者

表1—4 显微镜下多动脉炎的年度发病率

诊断 年份 地点 发病率 参考文献

MPA 1971-93 瑞典 2.5 Westman等，1998年

MPA 1980-86 英国 0.5 Andrews等，1990年

MPA 1987-89 英国 3.0 Andrews等，1990年

MPA 1984-89 德国 1.5 Andrews等，1991

MPA 1988-97 英国 8.0 Watts等，2000年

MPA 1988-97 西班牙 5.8 Gonzalez-Gray和Garcia-Porrua，1999年

MPA 1993-96 科威特 24.0 El-Reshaid等，1997年

表1—5 韦格纳肉芽肿的年度发病率

年份 地点 标准 发病率(百万) 参考文献

1971-93 瑞典 ACR* 2.1 Westman等，1998年

1980-86 英国 Fauci** 0.7 Andrews等，1990年

1987-89 英国 Fauci** 2.8 Andrews等，1990年

1988-97 英国 ACR* 9.7 Watts等，2000年

1988-97 西班牙 ACR* 4.8 Gonzalez-Gray和Garcia-Porrua，1999年

1992-96 挪威 ACR* 6.6 Haugeberg等，1998年

*ACR(1990年)标准

**Fauci等，1983年

表1—6 韦格纳肉芽肿的流行率

年份 地点 流行率(百万) 参考文献

1994年 德国 51.2 Reinhold-Keller等，1996年

1994年 德国 42.3 Reinhold-Keller等，1996年

1986-90年 美国 32.0 Cotch等，1996年

1986-90年 美国 26.0 Cotch等，1996年

1988-97年 英国 106.4 Watts等，2000年

19971 英国 62.9 Watts等，2000年

1992-96 挪威 53.0 Haugeberg等，1998年

1997年12月30日报道的流行率