2014年支气管哮喘防治指南解读

一、 指南在支气管哮喘的定义中强调了其是异质性疾病

哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸道症状如随时间而强度变化的喘息、气短、胸闷与咳嗽，伴随不同程度的呼气气流受限。

哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国家的发病率占人群的1%-18%，哮喘症状的特点为强度随时间变化，通常有触发因素为如抗原或刺激物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染;

哮喘症状与气流阻塞可自发或经治疗缓解，有时在一段时间内如数周或数月无症状;也可发生急性加重甚至威胁生命并给患者与社会带来严重负担;

哮喘通常存在气道高反应性，与直接或间接刺激物有关，并存在气道慢性炎症。气道高反应性和慢性炎症持续存在，甚至无症状且肺功能正常时也存在，但治疗后可正常化。

二、指南强调了哮喘有不同的表型

哮喘是一种异质性疾病，伴不同的基础疾病过程，即存在不同 “哮喘表型” ，但至今为止尚未发现特殊病理学表现与不同的表型以及与对治疗的反应存在强烈相关性，需要进一步验证表型分类的临床意义。

① 过敏性哮喘：童年发病，常有过敏性疾病史或相应家族史，如湿疹，过敏性鼻炎，食物或药物过敏史等。诱导痰或病理学显示气道较多嗜酸性粒细胞浸润。这种哮喘常常对吸入激素治疗反应较好。

②非过敏性哮喘：一些成人哮喘与过敏无关，此类患者痰里细胞可为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有很少量炎症细胞(粒细胞缺乏性哮喘paucigranulocytic asthma)。此类患者吸入激素治疗效果差一些。

最常见的表型包括：

③迟发哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次发生哮喘，这些患者多为非过敏性哮喘，常需要大剂量吸入激素或对激素相对耐受。

④伴固定性气流受限的哮喘：一些患者长期哮喘，因气道重塑产生固定气流受限。

⑤肥胖伴哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道症状明显，但气道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显。

三、指南明确了肺功能检测在诊断中的地位

(一)要 点：

1、强调了肺功能测定的重要性，要求尽可能在治疗前进行肺功能测定，而不是依靠“典型症状”诊断哮喘。

2、除常规舒张实验、激发试验、PEF变异率外，“4周抗炎治疗后肺功能明显改善”和“不同次就诊测定肺功能显著差异”可以作为“可逆性气流阻塞”的证据。

(二)哮喘特征性呼吸道症状

1.以下症状超过一个，尤其成人：喘息、气短、咳嗽、胸闷;

2.症状通常在夜间或凌晨恶化;

3.症状随时间变化和强度变化;

4.触发症状的因素：病毒感染(感冒)、运动、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性物质如汽车尾气、香烟及强刺激性气味。

(三)哮喘可能性较小的症状

1.孤立性咳嗽(无其他呼吸道症状);

2.慢性咳痰;

3.与头晕、头重脚轻、外周刺痛(感觉异常)等相伴随的气短;

4.胸痛;

5.运动诱发的呼吸困难伴喘鸣(即：运动的时候喘憋)

(四)特征性哮喘体征，相关既往史及家族史。

(五)肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的证据(以下一项或多项阳性)

1、支气管舒张实验阳性(停用SABA4小时以上、LABA 15小时以上)，成人改善FEV1>12%、200Ml，儿童>12%。

2、两周PEF日变异率成人>10%、儿童>13%

3、经4周抗炎治疗肺功能显著改善(成人FEV1较基线值改善>12%、200mL，或PEF改善超过20%)

4、运动诱发实验阳性(成人FEV1较基线降低10%、200mL，儿童FEV1降低12%以上，或PEF降低超过15%)。

5、支气管激发试验阳性(仅用于成人)

6、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人FEV1差异>12%、200mL，儿童FEV1差别12%以上或PEF差异超过15%。

如果不能做肺功能或不能获得可变气流受限的证据，开始治疗还是进一步检查或观察取决于临床是否危急。如支气管激发试验、过敏源测定等。

已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断?

如何降级治疗以确定哮喘的诊断

1、评估

记录患者目前哮喘控制水平和肺功能，如果患者存在哮喘急性加重的风险，没有密切监控不可以降级治疗。

选择合适的时机(如：没有呼吸道感染，不打算去度假，没有怀孕)。

提供书面哮喘计划，以便患者知道如何发现症状加重以及症状加重如何应对。确保备有足够的药物以便症状加重时能恢复之前的治疗。

2、调整用药

将患者吸入激素剂量降低25-50%，或停止同用的其他控制用药(如LABA，白三烯受体拮抗剂)。制定2-4周的就诊计划。

3、回顾反应性

2-4周重复评估哮喘控制情况和肺功能。如果症状加重、可变气道阻塞确定，哮喘诊断明确。治疗药物应恢复至之前的最低有效剂量。如果症状未加重并仍不能获得可变气道阻塞的证据，考虑停药2-3周并重复评估哮喘控制情况和肺功能，随访患者至少12个月。

哮喘鉴别诊断

1.6-11岁：慢性UACS、吸入异物、支扩、原发性纤毛运动障碍、充血性心脏病、支气管肺发育不良、CF;

2.12-39岁：慢性UACS、声带功能障碍、过度通气与呼吸功能异常、支扩、CF、充血性心脏病、α1抗胰蛋白酶缺乏、吸入异物;

3.40岁以上：声带功能障碍、过度通气与呼吸功能异常、COPD、支扩、心衰、药物相关性咳嗽、实质性肺病、PE、中心气道阻塞

特殊哮喘诊断注意事项

1、咳嗽变异性哮喘诊断

患者持续性咳嗽可能是由于鼻后滴流综合征、慢性鼻窦炎、胃食管反流、声带功能障碍、嗜酸性支气管炎、咳嗽变异性哮喘。气道高反应性及肺功能的可逆性可以区别咳嗽变异性哮喘和其他，但是没有可逆性仍不能排除哮喘。需进一步鉴别。

2、职业性哮喘的诊断

所有成年人的哮喘均需考虑到有职业性哮喘的可能。尽管他们现在已经换工作或不工作了，职业性哮喘的诊断需要更专业的客观诊断标准，患者需尽早脱离暴露环境。

3、妊娠哮喘诊断

已妊娠哮喘妇女或准备怀孕哮喘妇女需要更加强调哮喘的规范化治疗，这可以增加孕妇和胎儿的安全。

4、老年性哮喘的诊断

老年哮喘的患者由于反应性低及老年性呼吸困难、运动减少等都有可能造成漏诊，但也有可能由于左心室功能不全导致的呼吸困难而过度诊断为哮喘。或者既往曾有吸烟史及生物燃料暴露造成哮喘和COPD重叠综合征引起漏诊。这些均需引起注意。

5、COPD合并哮喘的诊断

COPD合并哮喘定义为COPD重叠综合征(ACOS)。尤其在老年人和吸烟患者中多见。既往临床表现可以区别哮喘和不可逆气流受限。ACOS的预后往往比单独的哮喘和COPD更差，因此需要早期诊断。

6、不典型哮喘诊断

大约有25-35%的哮喘患者为首诊患者。肺功能往往正常。需考虑不典型哮喘。可在药物治疗12小时后再次行肺功能检查。若再次检查仍为阴性。患者症状持续，考虑进行升级治疗并3月后再次行肺功能检查。如果患者症状减少或消失，可以考虑降级治疗并让患者记录哮喘日记。定期复查肺功能。

哮喘病情评估

1、 评估症状控制及危险因素

1、过去4周有无发作

1、危险因素有无去除

1、治疗前定期复查肺功能

1、2、治疗反应

1、记录药物及副作用

1、指导吸入方法

1、记录哮喘日志

1、了解患者治疗要求及目标

1、3、检查合并症

1、如鼻窦炎、GERD、肥胖、阻塞性睡眠低通气综合征、抑郁、缺氧等。需与哮喘合并治疗。

症状控制测试

影响预后的危险因素

1、症状未控制

2、吸入激素不能控制

3、SABA加量达1*200单位/月

4、FEV150%预计值。

2、重度：发单字、蜷坐位、易激动、呼吸>30次/分、辅助呼吸肌参与呼吸、心率>120次/分、氧饱和94%。