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影响脑瘫儿童康复治疗效果的因素

标签:脑瘫 论文精选 | 作者:王丹 | 发表时间:2016-11-13 15:16:28

[摘要] 本文综述了影响脑瘫儿童康复治疗效果的因素及个人对部分影响因素的一些理解。脑瘫是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑的非进行性损伤所致持续性运动和姿势发育异常、活动受限的一组综合症。脑瘫是不能治愈,往往只有通过长期的康复来改善患儿的各方面的能力,本文主要针对在长期康复过程中出现的影响脑瘫康复治疗效果的因素进行归纳总结,并提出一些个人看法,供大家探讨。

[关键词] 脑瘫儿童;康复效果;影响因素

脑瘫(cerebral palsy,CP)是一组因脑的非进行性损伤引起的一组综合症,主要表现为运动障碍和姿势异常、活动受限,主要发生于胎儿或者婴幼儿。高危因素最常见的有缺血缺氧性脑病、早产、核黄疸等。脑瘫是导致儿童运动功能障碍的疾病,且是不能治愈的,往往只有通过长期的康复来改善患儿各方面能力,在长期康复的过程中,会出现很多因素影响脑瘫康复疗效,现将临床中最常见的影响因素归纳如下,影响康复训练的因素不外乎四方面:患者、家庭、医疗机构、社会。

首先,从患者方面来看:

(1)脑损伤的轻重及部位:脑瘫是指发育中的胎儿或婴幼儿的脑的损伤所致的,也就是说从孕期到3岁之前脑的损伤都可诊断为脑瘫,导致脑瘫的高危因素有很多,包括出生前因素(母体因素:母亲孕期生活习惯不良,孕期辐射、感染、先兆流产等;遗产因素)、围生期因素(体重轻、早产、缺氧缺血等)、出生后因素(窒息缺氧、胆红素脑病、脑外伤等),其中最常见的为:早产、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、黄疸、低体重等。高危因素不等于脑瘫的病因,但是和脑瘫发生密切相关,通过对脑瘫儿童的调查研究发现,大部分脑瘫患儿的高危因素一般有2个或2个以上,以2个高危因素为多,最多的高危因素可达到8个,高危因素的多少可能和脑损伤的轻重成正比,脑损伤越重的话,出现的症状就会越重,康复治疗的效果就会越差。脑瘫又分为不同的类型:痉挛型、共济失调型、肌张力低下型、不随意运动型、混合型。脑瘫的病理改变很广泛,脑室周围白质软化多见于痉挛型双瘫;基底节病变多见于不随意运动型脑瘫;先天性小脑发育不全大部分为共济失调型脑瘫;对侧脑损伤主要是痉挛型偏瘫。脑损伤的部位不同表现出不同的脑瘫类型,所引起的临床表现、体征也各种各样,当然也会表现出不同的康复治疗效果,临床发现,痉挛型、肌张力低下型与其它类型相比较,治疗效果会更佳。所以避免高危因素,降低脑损伤风险非常重要。

(2)脑瘫患儿的配合程度:在康复治疗的过程中,我们给予患儿不同的治疗项目来促进患儿各方面的发育,包括物理疗法,手功能训练,言语治疗,传统的中医、中药治疗,水疗,感统、平衡训练等主动与被动的训练,根据患儿的年龄及症状、轻重程度等,采用不同的训练方法。从长期的临床经验来看,采取以主动训练为主的训练,康复效果更理想,但是一般的患儿在进行主动训练的时候,配合程度差、易哭闹,有些患儿通过一定时间的适应,可以逐渐配合治疗,但是有些患儿配合较差,也有一些患儿如果存在智力损伤的话,不能配合指令性动作,康复治疗效果也会不理想。患儿的配合差,这是我们儿童康复治疗普遍存在的一个问题,这除了我们康复治疗师尽力调动患儿的训练积极性外,更多的需要患儿积极的配合治疗。经研究发现,患儿的配合程度越高,康复治疗效果越满意;相反,患儿配合程度差,康复治疗效果也差。

(3)患儿体质:由于先天或后天的因素,每个儿童的体质不同,脑瘫患儿也一样。如果脑瘫患儿体质好,免疫能力强,不容易生病,康复治疗效果好;若患儿体质差,抵抗能力差,经常生病,会影响康复治疗效果。故可采用小儿推拿提高患儿脾胃、肾功能,从而增强患儿抵抗能力。

(4)患儿营养:据研究发现,约1/3的脑瘫患儿存在摄食吞咽方面的问题,所以营养不良是脑瘫儿童常见的症状,很多患儿只能给予流质或半流质饮食,从而导致营养跟不上。同时脑瘫患儿在康复过程中消耗会很大,如果饮食跟不上,都会直接影响康复治疗效果。所以对于脑瘫儿童要做好饮食管理,尽量给予三高一低饮食。三高主要包括蛋白、热量及维生素;一低指低脂肪;还有就是多膳食纤维的食物,以保证足够的营养摄入,最终提高患儿生活治疗。

(5)患儿心理问题:脑瘫患儿与正常儿童相比较,自控能力、情绪、理性等都要比正常儿童更低。同时脑瘫患儿对社会、家庭的适应性低于正常儿童,加上自身的残疾,脑瘫患儿随着年龄增长,比起正常儿童来说,更容易出现心理问题,社会适应能力低下,导致抑郁症状、睡眠差,更甚至表现出性格古怪,行为不正常。康复治疗的效果会因为在康复治疗的过程中患儿出现心理方面的状况而直接受到影响。心理康复在脑瘫患儿的康复训练中非常重要,给予一定的心理支持,给患儿树立信心,使他们配合康复治疗,让患儿拥有健康的心理,做到肢残心不残。

其次,从家庭因素方面来看:

(1)家属对脑瘫的认知:据调查显示,普通的家长大多不了解脑瘫患儿知识,脑瘫患儿家属也是在患儿出现问题,在就医的过程中了解到相关医学知识。当一个家庭出现脑瘫患儿或是运动发育落后的孩子的时候,家长往往认为患儿为缺钙、或是其他的一些小问题,因为知识的缺乏,他们根本不会考虑是脑瘫,一直按照缺钙来治疗,患儿的症状没有好转,反而逐渐加重。这时家长才引起重视,带到医院去检查,诊断为“脑瘫”,这时才接受治疗的话,患儿的年龄慢慢变大,失去了最佳治疗时间。我们知道,脑瘫患儿要早发现、早治疗,脑瘫的年龄大小与治疗效果成正比,家长在患儿出现问题的时候没有发现问题,没有这样的认识,这直接影响患儿的治疗效果。近年来,随着脑瘫患儿的逐年增长、康复理念的普及,越来越多的家长了解了脑瘫,并逐渐重视脑瘫的治疗,脑瘫康复的年龄也越来越小化,治疗效果也有一定的提高,但是仍然有其他的因素影响患儿治疗效果。

(2)家庭康复重视程度:脑瘫是一个无法治愈的疾病,需要康复的时间很长,脑瘫的康复理念为医院康复—社区康复—家庭康复,脑瘫康复的后期必将回到家庭,家庭康复也是脑瘫康复最重要的一个环节,因为患儿的大部分生活、学习、社交都是以家庭为中心进行的。临床上,我们发现很多家长寄希望于医院,但是在医院治疗的时间是有限的,大部分时间还是在家里,回家后必须进一步康复治疗,只有医院和家庭结合起来的康复模式治疗脑瘫效果才会更明显,随着年龄增长,最终还是要以家庭康复为主,故我们不断给家长强调家庭康复的重要性,重视家庭康复的家长,患儿的康复治疗效果更好,反之,不注重的家长,治疗效果更差。

(3)治疗效果:脑瘫有不同的分型及轻重;分型有:痉挛型、共济失调型、不随意运动型、混合型、肌张力低下型;GMFCS按患儿轻重分为Ⅴ级,Ⅰ级最轻,Ⅴ级最重。不同分型的脑瘫,治疗效果不一样,痉挛型、肌张力低下型脑瘫相对于其它类型来说效果较好。脑瘫分级越低,治疗效果越好;分级越高,治疗效果越差。在康复治疗的过程中,患儿家属看到患儿的疗效好,康复的积极性越高;当看到治疗效果不理想,康复的积极性也越差。这时候更多的需要我们康复医师和家属多沟通,让他更了解疾病及康复的重要性。

(4)经济状况:家庭经济状况的好坏也直接决定着康复治疗的效果,家庭经济宽裕,投入越多,康复疗效更明确;如果家庭经济条件差,花费在康复治疗中的费用会越少,康复时间会越短,治疗效果就会越差。

(5)文化水平:研究发现,家属文化水平高,对脑瘫有较高的认知能力,在脑瘫康复治疗方面越重视,康复疗效越肯定;相反,家属的文化水平低,知识结构不足,不能正确的认识脑瘫,且容易受外界影响,同时抱有侥幸心理,发现小儿发育异常未及时就诊,从而贻误了脑瘫治疗,影响治疗效果。

(6)家长心理:临床中很多家长当得知自己的孩子诊断为脑瘫,心理承受能力因人而异,表现出来的情绪也各不相同,可表现出抑郁、愤怒、悲伤、愕然、敌对、逃避等一系列的情绪及行为。据研究,残疾儿童家长的精神压力明显高于正常群体,在照顾脑瘫儿童的过程中容易发生心理问题,家长的心态不好对患儿的影响很大,其情绪反应直接影响患儿,脑瘫患儿如果病情越重、病程越长、花费越多,家长的心理状况会越差,如果家长心理问题严重,患儿的康复治疗会受到明显干扰。所以做好脑瘫患儿家长心理疏导,帮组他们消除心理障碍很重要。让家长积极乐观的参与康复,促进患儿早日康复。

(7)家庭态度:在治疗过程中,如果整个家庭对脑瘫患儿的态度越积极,康复疗效越好;反之,很多脑瘫患儿家长态度消极,患儿治疗效果就会直接受到影响。

(8)患儿年龄、性别:有小年龄患儿的家庭,康复投入及康复积极性更高;反之,患儿年龄大,由于各种各样的因素,治疗效果欠佳。同时由于中国有重男轻女的思想,特别是农村,所以男孩家庭进行康复治疗比例高于女孩。由此可知,脑瘫相关知识的普及及健康教育市非常有必要的。

再次,从医疗机构角度来看:

(1)医生对脑瘫认识:由于医院的级别不同,医生的教育水平不同,医生的医疗水平也会大相径庭,所以对于脑瘫的认识也各不相同。一些基层医院的医生或非专业医生对脑瘫症状认识不够,不能及时明确诊断脑瘫。很多脑瘫患儿曾在县级以上医院历经多次辗转就诊才被明确诊断,经过误诊、误治的时间越长,就越容易耽误患儿治疗的最佳时机,从而影响康复治疗效果。

(2)高危儿干预:随着产科医学的发展、生产技术的提高、新生儿医学的发展,很多以前不能存活的新生儿出生存活率提高,死亡减少。危重症新生儿的存活率虽然增加,但是留下的后遗症也增加,故小儿脑瘫的发生率有所提高。现代医学在进步,康复医学在发展,近年来,国内越来越多的新的脑瘫诊断方法在发展,对脑瘫的诊断也越来越小化,但是与国外发达国家相比还有一定差距。高危儿的早期干预尤为重要,这就需要我们新生儿科及儿科医生加强对高危儿的追踪及随访,早期发现异常,早期治疗。目前综合性医院或儿童专科医院,新生儿科发展越好,县级以下的医院或民营医院,可能没有新生儿科或发展不好,这也会直接影响脑瘫治疗效果。

(3)儿童保健:目前我国的儿童保健事业逐步发展,大多数儿童都积极进行儿童保健,包括脑瘫儿童。但是基层医院儿保开展较差,儿童保健管理不规范,管理技术较差,不能定期跟踪随访;还有就是儿保医生在保健时只是注重儿童的生长发育,往往没有神经系统发育方面检查,这样的话就使一部分脑瘫患儿不能尽早发现问题,不能尽早到上层医院进行诊断、治疗,从而影响脑瘫治疗效果。所以提高儿童保健质量很重要,切实做好儿童保健管理。

(4)康复专业人才不足:近几十年来,康复医学迅速发展,社会的重视程度也越来越高,康复医学教育也在起步,部分医学院校开设了专门课程。据联合国统计,世界残疾人口占总人口的10%,我国0~4岁肢体残疾儿童约62万,并以每年4.6万的速度递增,如此庞大的人群,需要大批专业康复治疗技术人员。但是,总体来说现代康复传入国内的时间还很短,专业人员人数欠缺,业务水平有限,故脑瘫康复治疗水平参差不齐,这也给脑瘫康复带来难题。临床工作中,我们发现,有一部分脑瘫患儿因为早期没有注意基础的关键训练,或者是一些疾病的错误诊断,随着年龄、体重的不断增加,患儿的运动模式会逐渐偏离正常,身体力线不对称,出现各种代偿动作。有些不正规的康复机构或者患儿家属总是希望患儿尽快能走起来,为了让患儿尽快的行走,忽视了姿势的控制,根本不管患儿是否达到了行走的条件。所以,临床上我们发现很多能自己独走的脑瘫患儿躯干、四肢的控制能力很差,走路稳定性差,步行姿势异常,易摔跤,站立及行走平衡、协调能力不足。更甚者虽能行走,但是却站不稳、停不稳,或独跪、跪走。长期采用这种不正确的行走方式,步行能力不会有很大的提高,甚至出现代偿步行,加剧异常姿势。长期这样下去,会逐渐出现很多继发性问题,比如脊柱侧弯,关节畸形,长短腿,骨盆歪斜等骨骼方面问题。还有一些康复机构,管理松散,在进行训练的时候,康复治疗师因为各种原因对待患儿不认真,也直接影响患儿疗效。所以,儿童康复的医师和治疗师,必须查找自己的不足,打好基础,提升自身的职业道德素养和业务能力,从医院的角度提高康复治疗效果。

(5)康复的健康教育:康复医学的发展必将带动医学模式的转换,康复健康教育就在这种模式下逐渐发展起来。大家都知道,脑瘫有三早原则,这是脑瘫治疗的基本原则,但是许多家长对脑瘫知识的不了解,在脑瘫治疗方面存在很多错误观念,往往耽误孩子的治疗,所以健康教育非常重要,这样可以有效增加家长对脑瘫相关知识的了解,从而缓解家长的情绪,让家长积极配合治疗,提高脑瘫儿童治疗效果。

最后,从社会层面来看:

(1)医保政策:随着国家的兴旺、社会的发展,国家对残疾人的支持也越来越多,各地民政部门对残疾人的救助政策越来越好。在脑瘫康复救助这块,很多地方的政策越来越好,这给脑瘫患儿家庭带来了福音。 一部分发达城市或地区,将脑瘫康复康复纳入医保,脑瘫患儿康复后能够报账,据研究发现,这部分地区的脑瘫患儿总体康复效果更好,患儿症状改善更明显。但是由于各种各样的原因,一部分地区对脑瘫医保报账这块还有很多限制,这也直接限制脑瘫患儿康复的积极性,所以,医保政策对脑瘫患儿的开放是需要解决的问题。

(2)社会救助:目前各地残联、民政部门对脑瘫患儿都有或多或少的救助,这使得家庭经济条件较差的脑瘫患儿家庭能够缓解经济压力,政府救助越多,家属更愿意配合康复治疗,康复治疗效果就会更满意。相反,有部分地区,由于经济条件限制或其它原因,政府对脑瘫儿童救助较少或没有救助,这部分地区的患儿接受康复治疗相应较少,康复治疗效果就会越差。同时一部分贫困家庭出生的脑瘫儿童,由于家庭经济的限制,无法到康复机构进行治疗,如果有个人、企业或社会捐款,这部分脑瘫患儿康复治疗更积极,康复治疗效果更明显;反之亦然。

在脑瘫康复治疗的过程中会遇到很多的问题,对于儿童康复的医务人员来讲,需要我们认真的去面对这些问题,解决问题,从而让脑瘫康复工作更顺利的开展,避免这些因素影响康复治疗效果。很欣喜的看到,我科儿童康复中心通过多年的努力,脑瘫康复治疗效果得到了家长、医院及社会的认可。我们会继续努力做到更好。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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王丹

主治医师 讲师

成都416医院

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