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年轻患者全髋关节置换的假体选择考量

标签:骨关节炎 医学科普 | 作者:覃健 | 发表时间:2014-08-31 17:12:55

髋关节置换的主要人群为骨关节炎的老年患者,但因患强直性脊柱炎、类风湿关节炎的许多年轻患者往往也迫不得已需要做髋关节置换,在与患者的长期接触中,我发现这个相对特殊的年轻人群,最迷惘也最希望了解的是如何选择髋关节置换的材料和假体,下面就这个问题谈谈个人的一点愚见:

髋关节置换已经有超过40年的历史了,假体和材料也经过了好几代的演变和更新,就材质而言,我们谈论的焦点是人工髋关节的摩擦界面,也就是人工股骨头和人工髋臼内衬这个活动的界面,这个界面是决定假体使用寿命的决定因素,越耐磨的材料理论上会实现越长久的使用寿命。我们经常会听到“金属对聚乙烯”这样的说法,其实指的就是金属股骨头对聚乙烯髋臼内衬的摩擦界面,约定俗成,先说人工股骨头的材料,再说人工髋臼内衬的材料,所以,“陶瓷对聚乙烯”指的就是陶瓷的股骨头对聚乙烯的内衬,“陶瓷对金属”指的就是陶瓷股骨头对金属内衬。有时我们会听到“金属对陶瓷”的说法,其实这种说法是错误的,因为按字面意思就是金属股骨头对陶瓷内衬,但实际上没有这种材料界面,因为很容易想到金属的股骨头会造成陶瓷内衬的碎裂,其实正确的说法应为“陶瓷对金属”,也就是陶瓷股骨头对金属内衬,这种材料搭配才是可行的。

市面上广泛使用的主要有:金属对聚乙烯、陶瓷对聚乙烯、陶瓷对陶瓷、金属对金属,除此以外还有陶瓷对金属,但这种搭配很少医生使用,所以在这里暂不讨论。

首先要说明的是,最古老也是使用最多的材料是金属对聚乙烯,占了80%的市场份额,虽然在上诉4种材料中是最不耐磨的,但由于聚乙烯生产工艺改进以后,目前使用的超分子高交联聚乙烯的使用寿命已经比以往传统的聚乙烯大幅提高,理论上15-20年的使用寿命完全可以预期。该材料的最大优点是价格便宜,还可以塑形为不规则的形状,所以往往被设计为额外带“防脱位高边”的款式,这一点比较受手术医生的欢迎,因为在手术中医生发现髋臼后上方不够稳定的话,可以把这个“防脱位高边”放到髋臼的后上方增加稳定性,如果髋臼位置放得不够好,这也算是对手术失误的一些补救。影响人工关节稳定性的设计还有一个因素,就是股骨头的直径,直径越大的股骨头越不容易脱位,术后活动度越好。因此,按照股骨头直径的大小,所有的材料搭配还有大股骨头和小骨头的区别,直径大于32mm的人工股骨头属于大直径的股骨头,如果患者使用大直径的股骨头,理论上较使用小直径股骨头术后活动度更好,做下蹲等动作会更容易一点。国产的金属对聚乙烯材料只有小直径的股骨头,价格大概在13000至18000之间波动,进口的金属对聚乙烯小股骨头假体,价格在28000元左右,大直径的股骨头假体价格在32000元至38000元之间。如果病友们经济很紧张,我认为使用这种材料已经足够,即使是国产的用20年也是很可能的,如果想活动度更好一点,用大直径股骨头的进口材料会更好一些。

陶瓷对陶瓷是最新的设计,临床应用才十几年,但在实验室中的测试它是目前所有材料中最耐磨的,理论上可以使用30年甚至更久,但是否真的可以使用这么久,目前还没有活体的个案报道。陶瓷对陶瓷的设计往往允许患者使用大直径的股骨头,以实现更好的关节活动度,我认为这是它最大的优点,所以对于那些身材中等骨盆不是特别大也特别小的患者朋友,我更推荐使用这种材料,因为骨盆特别小的患者即使用这种材料如果他的髋臼直径小于48mm仍然无法使用大直径的股骨头,骨盆很大的患者髋臼直径大于52mm他也可以使用32mm的大股骨头对和聚乙烯内衬,但如果一个髋臼直径为52mm的患者如使用陶瓷对陶瓷的假体,他可以使用36mm注意是36mm的超大股骨头假体,那么这个患者将和使用28mm小直径股骨头的情况有明显的区别,将充分体现出活动度优良的优势。但是,陶瓷也有它的缺点,主要是碎裂和异响的问题。陶瓷耐磨并不意味它足够硬能抵抗暴力,虽然碎裂并不是经常发生的事情,但一些运动量较大和发生车祸意外的患者还是会出现这种情况,而异响也就是走路时髋关节会发出刺耳的声音这种情况发生的机会更小,但目前还不是很清楚原因,尚不能完全杜绝,因此限制了陶瓷对陶瓷材料的大规模应用。因此,我个人推荐中等身材、活动量不是特别剧烈的年轻患者使用这种材料,这样可以发挥出其耐用、活动度大的优点并减少不良事件发生的几率。通常市面上第4代陶瓷对陶瓷材料的价格在6.5万左右,目前还没有国产的陶瓷对陶瓷材料。

金属对金属材料曾经是几年前很流行的概念,但近年来出现很大的争议。理论上,金属对金属材料既有和陶瓷类似的耐磨特性,又足够坚硬克服了陶瓷碎裂的缺点,更容易实现大直径股骨头的应用,虽然它也有金属离子降解渗透到血液影响肾功能甚至胎盘传播导致畸胎的理论缺点,但这些都不足以阻止学者们开发应用它的热情。可惜,在实践中这种材料并没有表现出耐用的特点,美国的一些权威机构发现使用这种材料的早期松动率远远高于预期,甚至叫停一些公司召回这种产品。因此,在没有进一步的证据出现之前,我对这种材料持观望态度,暂时不推荐大家选择该材料。

剩下的陶瓷对聚乙烯无疑是一款折中的产品,耐磨性不如陶瓷对陶瓷,活动度不如金属对金属,但反过来看,它也没有陶瓷对陶瓷和金属对金属那样明显的缺点,比传统的金属对聚乙烯好得多,因此,在目前这个阶段,我个人倾向于推荐这款产品。尽管理论上使用寿命不如陶瓷对陶瓷,但20年以上的使用寿命完全可以预期。我个人认为,强直性脊柱炎患者的活动量普遍不是很大,在髋关节手术后假体的使用寿命应该更长,况且手术后的这20年往往是他们工作、结婚的关键时期,能平稳无意外地度过这段时期很重要,以后的科学还在不断进步,相信还会有更好的解决办法出现,不必过于纠结一定要实现假体30年的使用寿命,毕竟这种使用寿命目前还只是实验室模拟的结果,还有待实际临床验证的。这款材料的价位也比较适中,波动在38000——45000元不等,主要是因为有的用的是第3代的陶瓷头,有的用的是第4代的陶瓷头,目前同样没有国产的该类产品生产,市面上流通的全是进口产品。至于选择第几代陶瓷头,我认为第3代已经很不错,不必盲目追求第4代陶瓷头。

在实践生活中,我经常遇到病友问我“这个材料的年限是多久,可以用多少年?”,这个问题我想只是一个理论上比较的问题,整体而言陶瓷的比金属的耐用,进口的比国产耐用,但对个体而言并不能说进口的就能用20年,国产的只能用15年。好比汽车的使用,进口车有的开10年就报废了,有的国产车也能开20年,所以比较车的使用寿命除车的品质外还要考虑车如何使用、如何保养和行驶里程的问题。人工关节也一样,手术后的保养和活动量同样决定材料的使用寿命,更重要的是,手术必须做得足够好才是实现假体应有使用寿命的前提。很多患者使用最贵的进口材料术后几个月就出问题了,一些使用最便宜的国产材料的患者反而用二十年都不出问题。因此,如果病友们要挑选的话,最主要的是挑选主刀的医生,其次是术后如何正确使用,最后才是选择何种材料的问题。如果手术做得好,即使是国产的人工关节,一样可以达到很好的效果。我这样说并不是说用国产的和进口的都一样,对同一个手术医生而言,使用进口材料由于工具更精确顺手,产品设计也更先进,当然会做出更好的效果。我的意思是说如果经济很紧张,用不起进口材料的病友也不必太担心,好医生做国产材料的手术也不会有什么大问题,甚至很多时候还非常不错呢。不是吹嘘自己,我觉得做国产材料也是很有信心的,虽然做进口的材料可能会更好,但经济紧张的病友们完全不必等攒够了进口材料的钱才来做手术。个人情况,量力而行,所有的事情都有风险,不必要地等待和拖延有时候带来的危害远远大于使用进口材料带来的优势。

最后,我想说,强直性脊柱炎的年轻朋友们,人工髋关节置换是一个很成熟的技术手段,无论你们使用何种材料,都可能获得良好的术后效果和生产寿命,最重要的是鼓起你们的生活勇气,面对病魔,永不放弃,为了你爱和爱你的人们!


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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